激光协同CPP-ACP对乳牙早期釉质龋再矿化影响的临床研究

江 蓉，张齐梅

(1.阿坝藏族羌族自治州人民医院口腔科，四川 阿坝藏族羌族自治州 624000；2.西南医科大学附属口腔医院牙周黏膜科，四川 泸州 646000)

龋病是因人体口腔中众多因素联合导致的牙齿硬组织进行性病损疾病，其临床特征是患者牙齿硬组织质、形、色等方面发生明显变化。目前，家长对低龄儿童口腔卫生重视程度不够，同时该年龄段儿童食用大量软食甜食，造成大量儿童罹患口腔疾病——乳牙龋齿[1]。乳牙龋齿最主要的特点是龋蚀发展速度快、患龋率高、发病早等。近年来，乳牙龋齿患病率逐年升高，研究发现6岁及以下儿童患乳牙龋齿比例高达65%，未完全治疗率高达96.8%[2-3]。有效的预防和治疗儿童乳牙龋齿疾病已成为目前的研究重点。有研究发现，儿童乳牙在没有形成实质性的缺损情况下，在特定的条件下还可以再矿化，在儿童乳牙龋齿疾病产生、发展过程中，牙齿脱矿和再矿化是一种特殊的动力化学反应，当患儿牙齿牙釉质磷、钙等离子含量逐渐升高后，牙齿脱矿和再矿化平衡会向再矿化方向偏移[4]。研究提出，激光处理患病牙齿后可以除去牙齿表面的有机质，促进磷、钙等离子的捆绑，促进这些离子被吸收和牙齿矿化[5]。酪蛋白磷酸肽钙磷复合体(casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate，CPP-ACP)是近年来才被人们使用的预防乳牙脱矿、促进牙齿再矿化的一种活性制剂[6]。目前多数研究采用单一的激光或CPP-ACP对乳牙龋齿进行治疗，对两者联合施治的效果研究较少。本研究主要探讨激光联合CPP-ACP对乳牙早期釉质龋再矿化的影响，以期为治疗乳牙龋齿疾病提供新的依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1材料 收集2016年9月至2018年9月在阿坝藏族羌族自治州人民医院治疗因乳牙滞留而拔除的乳前牙50颗，无裂痕、色素沉着、脱矿、龋坏，磨损小，牙体形态完整，义齿基托树脂(西安天隆科技有限公司)。体视显微镜(PXS6-T,上海知闵仪器设备有限公司)，振荡器(1018-A,苏州市鑫达医疗器材有限公司)，扫描电镜(ALTO 1000,上海岭之崎精密工具技术有限公司)，能量色散X线光谱仪(型号EDX3600H-EDX，南京大学普阳科学仪器研究所),显微硬度测量仪(型号：HVS-1000TM，四川南格尔生物医学股份有限公司)。人工致龋液、去离子水、乙醇。

1.2方法

1.2.1乳牙处理 使用体视显微镜对采集乳牙进行观察处理，将乳牙附着的软组织去除，拔去牙髓，将牙根截去，将乳牙保存在盛有0.9%氯化钠溶液的试剂瓶中，设置温度为4 ℃，每天更换0.9%氯化钠溶液，在流水状态下对乳牙进行打磨，使用振荡器清洗，使用义齿基托树脂将牙齿包成10 mm×10 mm状，底部保持平稳。

1.2.2人工致龋液浸泡及制作模型 将牙齿放入人工致龋液浸泡，人工致龋液量为200 mL，每天更换两次，早晚7点各一次，浸泡过程将牙齿放置于恒温水浴箱，温度设置为37 ℃，3 d后乳牙的早期龋脱矿模型形成。

1.2.3分组处理 按照治疗方法不同将乳牙分为5组：脱矿组(A组)，单纯激光组(B组)，单纯CPP-ACP组(C组)，先激光后CPP-ACP组(D组)，先CPP-ACP后激光组(E组),每组10颗乳牙。进行再矿化试验,4组每天早上8:00和下午的17:00进行处理,B组照射30 s；C组对乳牙涂护牙素，时间为5 min；D组先用激光照射30 s，对乳牙涂护牙素，时间为5 min；E组对乳牙涂护牙素，时间为5 min，使用去离子水冲洗1 min，激光照射30 s。乳牙处理完毕后均使用去离子水冲洗1 min，中间间隔时间均将乳牙浸泡在人工唾液中，人工唾液更换频率为每日一次，共进行7 d。然后乙醇脱水，乙醇浓度为30%～100%，气枪对乳牙进行干燥，使用铜导电胶带将乳牙固定在基台上，使用扫描电镜观察成像。

1.3观察指标 采用能量色散X线光谱仪检测乳牙的磷和钙摩尔百分比含量；采用显微硬度测量仪对乳牙脱矿前后以及再矿化后釉质表面硬度进行测量，每次保持压力15 s，载荷设置为300 g，每个乳牙测量5次，取平均值；获取电镜成像影像学图片。

2 结 果

2.1各组磷和钙摩尔百分比总和比较 A组、B组、C组、D组和E组的磷和钙摩尔百分比总和分别为45.46±1.12、45.70±1.21、49.83±1.34、56.91±1.44、58.02±1.42，各组比较差异有统计学意义(F=8.394，P=0.013)，其中C组、D组和E组高于A组(P<0.05)，A与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，D组和E组高于C组(P<0.05)，D组和E组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2各组显微硬度结果比较 各组脱矿前显微硬度比较差异无统计学意义(P>0.05)，脱矿后和再矿化后，各组显微硬度呈升高趋势，B组、C组、D组和E组显微硬度高于A组(P<0.05)，D组、E组显微硬度均高于B组和C组，E组高于D组(P<0.05)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3各组电镜成像影像学图 经脱矿处理后的乳牙表面凹凸不平，釉质表面具有空隙状形态，见图1a；激光处理后乳牙表面出现弹坑状形态，见图1b；CPP-ACP处理后乳牙无明显脱矿处理的孔隙，乳牙釉质表面具有矿化物沉积，但是矿化物大小不均匀，见图1c；先激光后CPP-ACP处理乳牙釉质光滑，空隙边缘不明显，乳牙表面有小球状钙化物沉积，见图1d；先CPP-ACP后激光处理后乳牙孔隙不明显，有颗粒状钙化物沉积于弹坑状釉质表面，见图1e。

表1 各组显微硬度结果比较

3 讨 论

人体乳牙较正常的恒牙更容易患龋齿疾病，这主要是因为乳牙磷钙离子容易丢失、釉质较薄、抗酸性若、矿化程度较低等[7-8]。由于低龄儿童口腔卫生状况较差，加之乳牙形态特征，乳牙长出后很短时间内即出现脱矿状态，但此时乳牙还没有实质性形成脱矿形态[9]。脱矿，也称为脱钙，主要是指人体牙齿牙釉质表面的磷、钙元素流失脱落，导致人体牙齿颜色发生变化，出现微黄、白色斑点，一方面影响美观，另一方面会导致牙釉质脱落，牙齿出现细沟或较浅的凹陷，会对牙齿造成严重的损害。再矿化是指人体唾液中的磷、钙逐渐沉积到患者牙齿表面，在正常状态下，人体牙齿脱矿和再矿化是一个动态平衡过程，但严重的脱矿需要进行医学修复。研究表明，尚未形成实质性缺损时在一定条件下还可以再矿化[10-11]。在龋齿疾病的发生、发展过程中，脱矿和再矿化过程处于一种特定的动态平衡中，当磷、钙离子在牙齿釉质表面富集时即可促进再矿化进程[12]。所以，促进乳牙对磷、钙离子的吸收对治疗龋齿疾病具有重要意义[13-14]。本研究结果显示，激光联合CPP-ACP的乳牙脱矿空隙边缘较为模糊，均有弹坑状形态，出现钙化物覆盖在空隙边缘，表明乳牙发生再矿化进程。

CPP-ACP:酪蛋白磷酸肽钙磷复合体；a：脱矿组；b：单纯激光组；c：单纯CPP-ACP组；d：先激光后CPP-ACP组；e：先CPP-ACP后激光组

随着激光技术的不断发展，激光治疗仪在牙周牙髓正畸、种植、修复等方面广泛使用[15-16]。儿童口腔是近年来才发展的学科，激光在儿童口腔方面的研究较少。有研究提出，激光可以降低龋齿患者牙齿中有机物、碳酸盐和水分的含量，从而使牙釉质溶解性降低，同时还可以捆绑磷、钙离子，使牙齿磷、钙离子含量升高，促进再矿化发生[17]。本研究使用的激光为较常见的半导体激光治疗仪，既往研究也提出使用半导体激光仪照射后患者龋齿发生率低于未用半导体激光仪照射患者[18]。半导体激光是低能量激光的一种，在医疗领域使用广泛，主要是操作简单，对患者牙齿创伤小。同时，半导体激光可以促进人体牙齿对氟的摄取。氟、磷、钙在人体牙齿牙釉质再矿化过程中发挥重要作用，半导体激光对这些元素在人体牙齿矿化方面的价值仍需进一步研究。

有研究提出，CPP-ACP可以释放磷、钙离子，促进龋损牙齿表层以及表层下吸收，从而提高牙齿磷、钙离子浓度[19]。研究证实，CPP-ACP具有无细胞毒性、抗过敏和抑制人体牙齿釉质脱矿等作用[20]。这主要是因为CPP-ACP能在人体牙釉质表面形成一种饱和状态，这时牙齿菌斑和龋齿受损表面磷、钙离子会形成一个较大的浓度梯度差，可以给牙齿提供源源不断的磷、钙离子，有效促进牙齿再矿化。扫面电镜是一种十分精密的显微分析仪器，可以准确分析有机物和无机物分布特性以及表面各种元素含量的变化，甚至观察分为可达亚微米级，分析元素种类除氦、氢外的几乎所有元素，尤其是对磷、钙等元素，干扰因素极少，可准确分析其含量变化。本研究结果显示，C组、D组和E组磷和钙摩尔百分比总和高于A组(P<0.05)；脱矿后和再矿化后，各组显微硬度呈升高趋势，B组、C组、D组和E组显微硬度高于A组(P<0.05)。这表明激光协同CPP-ACP在促进患者脱矿区再矿化的同时还可以促进牙齿釉质对钙、磷离子的吸收，从而为再矿化创造条件，较单一方法效果更优，这与相关研究[21-22]结果基本一致。

综上所述，激光协同CPP-ACP能够增加乳牙P和Ca摩尔百分比，增强牙齿显微硬度，促进乳牙再矿化，其促进作用优于单纯使用激光或CPP-ACP，但本研究对象数量有限，研究结果存在一定的局限性，仍需加大临床样本采集进一步研究。