某基层医院2018年门诊处方点评及不合理用药分析

柴婷婷

本院是一家一级甲等综合医院，新一轮医改以来，随着公立医疗机构分级诊疗政策的逐渐推行，引导患者从等级医院流向基层，对基层医院合理用药水平也提出了更高的要求。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段［1］。本文通过对本院2018年门诊处方进行点评，分析存在或潜在的不合理用药问题，并提出改进建议，以期促进和规范临床医师合理用药，保障医疗安全。

1 临床资料

随机抽取本院2018年1～12月门诊处方每月200张，共2400张，涉及门诊各个科室，包括自费处方、医保处方以及公费处方。处方点评判定标准根据《医院处方点评管理规范(试行)》、《处方管理办法》［2］、《2015版抗菌药物临床应用指导原则》［3］和药品说明书的相关规定。对抽取的处方进行点评，不合理处方进行分析。

2 结果

经统计，在抽取的2400张门诊处方中，合理处方2287张、占95.3%，不合理处方113张、占4.7%，其中不规范处方65张、占不合理处方的57.5%，用药不适宜处方38张、占不合理处方的33.6%，超常处方10张、占不合理处方的8.8%。见表1，表2，表3。

表1 不规范处方 (张,%)

表2 用药不适宜处方(张,%)

表3 超常处方 (张,%)

3 原因分析

3.1不规范处方分析 由于本院目前还未使用电子处方，仍处于手写处方阶段，因此，不规范处方现象较为突出。由表1可以看出，不规范处方占不合理处方数的57.5%。

3.1.1处方的前记、正文、后记内容缺项 如在处方的前记中未填写年龄、性别以及临床诊断等。处方的每一项对药品的开具都有一定的意义，对于不同年龄、体质，药物用量也有所差别。工作繁忙时，此类问题很难避免，临床医生开完处方后应认真核对，可降低错误发生率。

3.1.2未使用药品规范名称开具处方 如处方中将“贝敏伪麻片”写为“备疏”，“复方甲氧那明胶囊”写为“阿斯美”以及“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”写为“新康泰克”等。用通用名开具处方可以使患者更加清楚药品的成份，从而避免同时服用不同商品名称的同一种药物，提高用药安全。此类问题主要存在于年资较长的医师中，常年行医过程中形成的书写习惯，需要医师严谨并重视起来。

3.1.3药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范 如处方开具“阿莫西林 18#”，未写明药品剂型及规格。本院有片剂和颗粒剂，且规格不同，若不写清楚，很容易造成混淆，应写作“阿莫西林克拉维酸钾片 0.2285 g×18片”或“阿莫西林克拉维酸钾颗粒 0.15625 g×18包”。

3.1.4用法、用量使用“自用”等含糊不清字句 此类问题常见于开具各类胰岛素注射液、雾化吸入以及外用药品的处方中。

3.1.5单张门急诊处方超过5种药品 此类问题常出现于大输液处方中，应注意输液组内每一种药品均视为一种独立的药品。

3.2用药不适宜处方分析

3.2.1适应证不适宜 如临床诊断为咽炎，处方开具了“磷酸奥司他韦颗粒”。该药仅对流感病毒有抑制作用，因此只能用于治疗流感，对普通感冒和细菌感染无效［4］。

3.2.2遴选的药品不适宜 如临床诊断为急性上呼吸道感染，处方开具了第三代头孢“头孢克肟胶囊”，存在抗菌药物使用起点过高的问题。对于急性上呼吸道细菌感染，主要以革兰阳性菌为主，致病菌主要为溶血性链球菌，其次是肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌，推荐一、二代头孢菌素或青霉素类［5］。第三代头孢菌素对革兰阴性菌有较强作用，但是对革兰阳性菌产生的作用则相对较差。

3.2.3用法、用量不适宜 如临床诊断为上呼吸道感染，处方开具了“注射用头孢呋辛钠 3.0 g，静脉滴注，1次/d ”。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖型药物，在药物浓度达到细菌最小抑菌浓度(MIC)的4～5倍后，抗菌效果较为理想，由于其半衰期相对较短，单次用药的效果较差，因此，在临床治疗过程中，应按日剂量分次给药以保证药物浓度高于最低的抗菌浓度，而处方采用 1次/d的给药方式，难以保证疗效［6］。

3.2.4联合用药不适宜 如临床诊断为胃肠炎，处方开具了“阿莫西林克拉维酸钾片”和“双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊”。益生菌药物为活的微生物，应避免与抗生素合用，会造成药效的降低，若需同时应用，应错开服药时间，最好间隔2～3 h以上［7］。

3.2.5重复给药 如临床诊断为上呼吸道感染，处方开具了“小儿氨酚黄那敏颗粒”和“对乙酰氨基酚片”。小儿氨酚黄那敏颗粒中含有对乙酰氨基酚的成分，如和对乙酰氨基酚片同时服用，会造成对乙酰氨基酚过量，引发不良反应［8］。

3.3超常处方分析

3.3.1无适应证用药 如临床诊断为支气管炎，处方开具了“丹参注射液”，该药品活血化瘀、通脉养心，用于冠心病胸闷、心绞痛等的治疗。又如临床诊断为左踝挫伤，处方开具了“牛黄上清胶囊”，该药品适用于清热泻火、散风止痛，用于热毒内盛、风火上攻所致的头痛眩晕、目赤耳鸣、咽喉肿痛、口舌生疮、牙龈肿痛、大便燥结。此类处方用药目的不明确，缺乏循证医学证据。

3.3.2无正当理由超说明书用药 如临床诊断为手指皮肤裂伤或左跟部外伤等，处方开具了“长春西汀注射液”。该药对大脑血管有选择性作用，用于改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。但说明书并未提及其对外周血管的作用，属于超说明书用药范围。

4 讨论

根据上述不合理用药的分析，提出以下建议，力求通过积极地主动干预和反馈，确保患者用药安全、经济、有效。

4.1加快医院信息化建设 随着门诊电子处方的广泛应用，患者的基本情况在首次入院诊疗时即可全面准确的录入，药品信息等基础数据也可在后台做好维护，可极大地减少医生手写处方时书写不认真而造成的不规范处方［9］。

4.2以行政手段进行干预 将处方点评列入日常管理工作中，每月点评结果进行全院通报以起到警示作用，并且纳入绩效考核中，加强处罚力度，发现明显不合理用药情况予以追责。

4.3重视临床医师的培训 定期开展法律法规和相关专业知识的培训，提高临床医师合理用药的意识以及加快用药知识的更新和储备，从而具备全面考虑、恰当选药、合理用药的能力。

4.4发挥药师作用加强药学服务 严格按照“四查十对”进行审方，发现不合理处方及时进行干预，并做好记录，分析普遍性问题，提出有效地解决方案并反馈给临床。同时，加强窗口发药人员对患者的用药交代，为患者提供个体化用药指导，使药物疗效发挥最大作用。

综上所述，提高合理用药水平需要医院、临床医生以及药师的共同努力。本院将持续开展处方点评工作，定期进行检查和监督，相应的监管部门也应落实对不合理处方的处罚措施，不能流于形式，这样才能真正起到效果。