学生角度评价系统整合课程中教学方法

唐 新，曾 静，左 川，李 箭，卿 平，邓 蓓，姜永东

(四川大学华西临床医学院:A.骨科；B.教务部，四川 成都 610041)

中国本科医学教育标准[1]的颁布和临床专业认证，对我国医学院校临床医学专业的本科教学提出规范的基础要求和发展标准，极大地促进了课程模式和教学方法的改革[2-4]。横向和纵向的课程整合，课程计划中各种探究式教学方法如PBL/TBL，翻转课堂的设置，都是目前国内医学院校教学改革的热点[5-8]。传统的理论课和床旁见习往往作为上述探究式教学方法的对照组出现，成长在信息时代的新一代医学生对传统的教学方法都真的越来越不感兴趣了吗？[9-10]从学生视角如何来认识各种教学方法是一个少见报道却又具有重要意义的题目。

四川大学对系统整合课程的探索开始于20世纪90年代，华西临床医学院/华西医院两院合一的管理体制，重视教育教改的优良传统为课程整合奠定了良好的基础，深入融合器官系统课程和探究式教学方面也积累了丰富的经验[11-12]。本文汇总了近5年来我校临床五年制和八年制专业学生对系统整合课程各种教学方法的反馈数据，从学生视角讨论整合课程中主要教学方法的利弊，为正在或将要进行课程教改的各位同行提供参考。

1 调查统计

教研组通过问卷星平台设计匿名的半开放电子问卷，内容涉及学生对整合课程的整体评价、对各种教学方法的比较和文字描述、针对教师教学质量反馈等各个方面；其中教学方法相关部分共计5个多选问题，具体为①获益最大较为喜欢，②最利于师生互动交流，③最利于团队协作，④最能促进课后主动学习和⑤相对最不喜欢的教学方法。文字意见部分源自问卷中学生开放性意见汇总和座谈会结果。自2014年到2018年我校临床八年制和五年制各5个年级学生分别在整合课程结束时完成上述调查反馈，用windows office excel 2016软件进行数据录入和统计分析，按照参与学生人数统计投票率，并统计5年来各个教学方法得票率的平均值及其标准差。

2 调查结果

2.1 课程模式和教学方法

我校临床八年制的整合课程属于横向和纵向整合的综合课程，按照器官系统涉及内外科学系的共计8门独立课程(外总、呼吸、消化、循环、骨骼运动、血液免疫、泌尿、内分泌)，在四秋、四春、五秋三个学期进行。以循环系统课程为例，课程涵盖循环解剖、组胚、生理、药理、病理、病理生理、循环机能试验、循环临床影像学(放射、核医学、超声)、循环诊断、循环临床疾病等内容。因引入基础的生物医学相关内容，理论授课学时相对较多，生物医学机能实验教学是八年制整合课程中特有的教学方法。

临床五年制整合课程为内、外科学为主体的横向整合临床课程，按照1门课程8个模块(外总、呼吸、消化、循环、骨骼运动、血液免疫、泌尿、内分泌)在四年级秋季和春季两个学期完成教学。课程内容只涉及临床相关内容，相对八年制整合实践学时比例更高，其他基础学科和实验内容前期按传统学科课程单独完成并未纳入整合教学。

临床五、八年制系统整合课程具体学时构成见表1。在最终整合课程教学方法比对中，以五年制和八年制课程设置共同的理论、床旁见习、PBL和TBL四种主要的教学方法为主，未纳入不同课程分别设置的实验、读书报告、翻转课堂等特定/少量(<1%)教学方法。

表1 临床五/八年制系统整合课程各教学方法及其学时

2.2 学生信息

近5年来我校参与临床八年制器官系统整合课程和临床五年制系统整合临床课程，完成调查反馈的学生相关数据,见表2。

表2 5年间(2014～2018年)完成整合教学和调查的临床八年制、五年制学生概况

2.3 针对教学方法的学生投票结果

5年来临床专业五年制和八年制学生对整合课程中不同教学方法的倾向性以5年总计投票率平均值及标准差显示，具体见图1。

图1 临床医学生对各种教学方法的倾向性

图1-A显示无论临床五年制还是八年制，学生普遍认为收获较大更喜欢的教学方法还是传统的理论课和床旁见习，比较而言PBL和TBL都不是首选的教学方法。图1-B表明无论五年制还是八年制的学生都认为床旁见习是最有利于师生互动的教学方法，理论课在师生互动方面较差，学生投票率始终最低，比较而言PBL在师生互动方面较TBL略好；图1-C提示无论哪种学制，学生都认为TBL是最能促进团队协作的教学方法，高于PBL和床旁见习，明显高于理论课。在最有利于促进学生课后主动学习的教学方法上，PBL和TBL都有40%左右的学生投票，比较而言八年制的学生对床旁见习的认可度较临床五年制明显更高。针对学生主观最不喜欢的教学方法，在问卷设计上只有临床八年制的调查数据，结论显示PBL和TBL并不是学生主观倾向的教学方式，床旁见习确实更受学生欢迎；结合图1-A也可以印证学生确实主观上更喜欢床旁见习和理论课，而TBL较PBL更不受欢迎。

2.4 针对不同教学方法的反馈意见汇总

分类整理了问卷中临床医学生对各种教学方法的开放性意见反馈和多次座谈意见结果，采用问卷星平台提供的词频统计，去除常规的教师，同学，学生，无等无意义词汇后，将相关问卷(合计55 748份教师/课程教评问卷)中排序前50位的关键词及其词频汇总如表3。

针对理论课和床旁见习的意见集中在教师本身，包括教师授课准备，如PPT制作质量，课前病例资源准备，教师个人表达能力，授课进度和时间把握等相对常规的内容。从表3可见，条理思路清晰，准备充分，耐心细致是更受学生欢迎的教师特质。

关于PBL，学生的典型描述是“上PBL就像吃药，有效但是不喜欢”。相关的反馈意见涉及到设置时间、PBL案例、导师、组员和考评方式。多门课程集中在接近期末时安排PBL/TBL，学生迫于期末考试的压力，主动或被动压缩能够付出在自我学习和PBL上精力，觉得相比理论和见习PBL不够有性价比。案例如学生不能认同编制好的纸质版案例走向，觉得趣味性不够，不够合乎临床实情，节奏感不好；真实案例PBL可能患者配合度不够，学生自行收集信息能力欠缺，患者太过疑难繁复案例结束时都没有最终诊断。导师方面，导师参与度过高部分学生认为缺乏自主掌握案例的感觉，导师参与度不高部分学生会认为导师冷漠小组融洽度不够，导师没有完全遵照培训和导师手册操作等。PBL的考评以小组互动过程的教师、同学观察和过程评价为主，组员的个性和彼此间的人际关系影响学生在PBL过程中的感受，对此学生有超出掌控的无力感，成绩也无法像标准答案考试一样精准可控。

关于TBL，同学的意见也涉及到题目、教师、小组。比如TBL的案例题目太偏临床应用和指南，与书本的典型表现有出入；TBL题意和答案不够清晰无歧义；教师在引导学生讨论的过程中被部分同学诱导给出答案其他小组认为不公平；教师在最终自由答疑反馈中不能有理有据地说服同学；部分组员参与小组讨论主观上不积极或者客观能力不够，获得同样的小组成绩不公平等；学生互评投票分占比偏高或者偏低等。

表3 近5年间参与调查的临床学生教学反馈关键词词频统计

3 讨论

在中国本科医学教育标准[1]的规范要求和临床专业认证的推进下，国内各医学院校在自主规划教学计划设置专业课程基础上，积极进行了各种课程模式和教学方法的改革。相关的教改论文数量大增，粗看各项教学研究，传统的课程模式[13]，或者教学方法[7-8]往往作为参照方法出现，似乎已经可以被摈弃到历史的故纸堆。但认真审视相关的系统回顾文献可见，各个Meta分析都会强调纳入研究的数量不够，标准多不统一，基础教学研究异质性大，可比性小，比较的学生数量或者不同方法的学时量语言不详[7-8，13]。在教学研究以后，相关的教学改革是否固化到课程设置，其长期效益缺乏报告。而教学改革涉及管理、运行众多环节，教师培训学生意识和学习习惯等各个方面，新课程设置和教学方法探索是一个艰难且需要长期调整的过程。

从本研究来看，5年来无论是临床五年制还是八年制学生，虽然认可PBL和TBL在促进团队协作和激发课后自学兴趣的优点，当他们自身参与设置课程的时候，仍然更倾向于传统的理论教学和床旁见习，尤其是床旁见习，是绝大多数学生最为喜爱、收益最大也最能促进师生互动的教学方式。影响学生倾向性的因素从学生文字和访谈反馈来看，探究式教学方法涉及的环节明显更多，教学的组织安排至关重要，中间各种环节任何偏差都会影响学生的学习体验[10-12]。从学生文字反馈的词频表可见，学生更加喜爱的教师具有以下特质：时间掌控得当，教学内容逻辑清晰，结合临床案例，有助于独立思考，态度上耐心、细致、风趣幽默有亲和力。

从笔者既往参与PBL和TBL十余年的经验来看，探究式教学方法在团队协作和刺激主动学习，培养终身学习能力方面的优点毋庸置疑，但是要真正内化这些教学方法在课程中，那么所谓PBL和TBL必须遵循明确的标准，课前严格教师培训，学生动员，PBL案例和TBL题目审查，提前公告且公平公开的考核方式才能真正保证探究式教学方法的优点，提高学生参与度和学习体验[10-11]。同时，传统的理论课和床旁见习因其更合乎师生传统学习惯性，学习获得性良好而受到学生欢迎。但是理论课在师生互动和课后促进同学主动学习方面的劣势也非常明显。减少课堂人数，进行小班教学和增加课堂互动有助于提升理论课堂的教学质量[14-15]。改革和创新从教学本质出发切合教学需求，教学研究设计应当有更加严谨庞大的证据支撑，实施时应当更加克制，并保证后续的长期维持。在这一点上国外同仁也发出了类似的呼吁，即在教育改革方面应当避免狂热[9]。

临床思维的基准在于根据患者的表现不断修订诊断并给出更新的处理方案以追求更好的结果。医学教育同理，结合国家教育标准，以胜任力为核心，结合本学院的实情，融合不同的教学方法，形成一个客观上更加有力更有操作性，主观上更受学生欢迎的课程设置模式，并根据师生反馈不断跟进和调整，最终进入教学质量、学生体验和更高水平医学后备人才的良性循环。