Galassi分型在中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿中的临床应用

宗志涛，黄 燕，张红波，李云涛，罗才奎

(1.江西省九江市中医医院神经外科,江西九江 332005;2.国家临床重点专科，教育部工程技术研究中心/广东省脑功能修复与再生重点实验室/南方医科大学珠江医院神经外科,广州 510282;3.浙江省湖州中心医院/浙江大学附属湖州医院神经外科,浙江湖州 313000；4.武汉大学附属同仁医院神经外科,武汉 430060)

蛛网膜囊肿是导致囊肿性慢性硬膜下血肿发生的首要致病因素[1]，首例病例报道于1971年[2]。蛛网膜囊肿被认为是一种病因不明的发育性囊肿疾病，占非创伤性颅内肿块发生率1%。蛛网膜囊肿可能是发育中脑脊液(CSF)压力搏动变化和环绕在脑软膜和蛛网膜中髓周毛细血管网分化形成[1-3]。文献[2]报道，蛛网膜囊肿临床表现为硬膜下或囊内出血很少见，而中颅窝蛛网膜囊肿破裂出血通常是与硬膜下血肿有关，本文分析收治的14例颅内蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的患者，应用Galassi分型了解蛛网膜囊肿临床特征，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年1月至2018年6月九江市中医医院和武汉大学附属同仁医院收治的14例颅内蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的患者，其中女5例，男9例，男女比例1∶1.8，年龄5～69岁，平均(30.21±21.82)岁：病程0.8～2.4个月，平均(0.70±0.53)个月，有创伤史12例；临床表现：颅内压增高者13例，其中头痛患者13例、恶心10例、呕吐7例；肢体力弱8例，癫痫发作7例，言语不清3例，合并高血压者4例，糖尿病3例，2例患者智力迟缓，其他既往均体健。凝血功能及血小板计数检查均无特殊异常。

1.2 CT及MRI检查 9例囊肿在CT显示均匀等密度或稍低密度影,5例为等密度影。T1WI呈低或稍高信号，T2WI为高或低信号，类似脑脊液。硬膜下血肿CT表现为稍高及低密度影。MRI显示根据出血时间不同，信号从低至高信号不等。

1.3 Galassi分型标准[1-3]按照囊肿部位与周围脑组织等之间的关系分为3型，Ⅰ型囊肿局限在颞窝前部，向后推压颞极，无明显占位效应；Ⅱ型囊肿位于颞窝前中部分，并沿侧裂向上发展，推开岛盖：Ⅲ型囊肿体积巨大，额顶叶广泛受压，多占据半球大部分，颞叶严重萎缩，颅骨变形。

1.4 治疗方法 14例患者采用钻孔引流，内镜囊肿造瘘及血肿引流，开颅血肿清除及囊壁切除术治疗。Galassi Ⅰ型蛛网膜囊肿采取单纯钻孔引流手术治疗，蛛网膜囊肿不进行处理；Galassi Ⅱ及Ⅲ型根据临床意识及颅内压情况，采取开颅血肿清除+蛛网膜囊肿切除术和或内镜下血肿清除术及囊肿造瘘术。

2 结 果

2.1 颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿患者Galassi分型临床特征 14例患者中位于中颅窝左侧4例，右侧10例，均合并慢性硬膜下血肿。12例患者硬膜下血肿均位于囊肿同侧，2例患者伴有囊内出血及对侧中颅窝和额底硬膜下血肿。11例合并有颞叶脑组织萎缩和皮层发育不良，均无凝血功能障碍。见表1。

2.2 Galassi不同分型与中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的疗效比较 6型GalassiⅠ型患者，钻孔引流5例，内镜手术1例；5型GalassiⅡ型患者，钻孔引流2例，内镜1例，开颅2例；3例GalassiⅢ型患者，钻孔引流0例，内镜1例，开颅2例；术后随访1年，3种治疗方式的治愈例数分别为4(66.6%)、3(16.7%)、2(16.7%)例，缓解例数分别为3(60.0)、2(40.0%)、0(0.0%)例，无效例数分别为1(16.7%)、0(0.0%)、0(0.0%)例，3种分型患者疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。1例在钻孔引流术后复发，再次行开颅慢性硬膜下血肿清除+蛛网膜囊肿切除术，术后CT提示慢性硬膜下血肿清除，囊肿明显缩小。见图1。

表1 14例患者中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿Galassi分型临床特征

A：术前头颅CT；B:术后头颅CT

图1手术前后头颅CT图像

3 讨 论

颅内蛛网膜囊肿好发于幕上颞叶区域，占颅内占位病变的0.4%～1.0%，头颅CT平扫结合骨窗像仍是目前诊断蛛网膜囊肿最简单可靠的方法。头颅MRI可以三维角度评判蛛网膜囊肿与硬膜下积液间的分隔，以及囊液信号变化[1-3]。目前对于中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的手术方式有单纯钻孔引流术，内镜造瘘术及开颅血肿清除加蛛网膜囊肿切除或脑池交通术，但对于手术方案的选择仍有争议，无明确量化指标。

本研究结果显示，蛛网膜囊肿的患者与无蛛网膜囊肿的患者相比，创伤后发生造成硬膜下血肿的概率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。颅内蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的发生机制尚不明确，可能与蛛网膜囊肿顺应性差，当轻微头创伤时，囊肿壁即容易破裂，形成硬膜下积液或出血，有的合并囊内出血，发生率为2.27%[4]。本组12例患者硬膜下血肿均位于囊肿同侧，2例患者伴有囊内出血及对侧中颅窝和额底硬膜下血肿。硬膜及蛛网膜囊肿壁上的细小血管是慢性硬膜下血肿形成的主要出血来源。蛛网膜囊肿出血后内外渗透压的差异、囊壁血管及桥静脉的反复出血是慢性硬膜下血肿逐渐增大的主要因素[5]。

蛛网膜囊肿Galassi分3种类型：Ⅰ型囊肿体积小，呈梭形，局限于颞窝内；Ⅱ型对颞叶有占位效应，但其范围不超过外侧裂；Ⅲ型囊肿占据了整个中颅窝，额叶和顶叶受推挤移位[6]。而蛛网膜囊肿相关性慢性硬膜下血肿患者中有90%的患者蛛网膜囊肿是位于中颅窝，其中78%属于Galassi Ⅱ型[7]。因此，Galassi Ⅱ型的蛛网膜囊肿较Galassi Ⅰ型更易发生硬膜下出血。Galassi Ⅲ型的蛛网膜囊肿本身具有占位效应，可压迫邻近脑组织影响脑发育。所以，Galassi Ⅱ型及Ⅲ型的蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿，认为应行开颅血肿清除+蛛网膜囊肿开窗或切除术；而Galassi Ⅰ型的蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿，囊肿本身无明显占位效应，因此认为单纯钻孔引流手术就能解决问题，无需处理蛛网膜囊肿。另外，有文献提出反复硬膜下出血或多次复发的慢性硬膜下血肿应在血肿清除的基础上行蛛网膜囊肿切除术[8]。

本研究将蛛网膜囊肿Galassi分类应用到对中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿手术方案的选择上。蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的治疗因临床表现不同，方法较多，都有不同程度疗效，包括开颅血肿清除或仅做钻孔引流术而不处理蛛网膜囊肿；单纯钻孔引流硬膜下血肿和积液，不处理蛛网膜囊肿，且蛛网膜囊肿在血肿引流术后也会逐渐缩小或消失；蛛网膜囊肿无临床症状，单纯钻孔引流即可获得良好疗效；以及首选单纯钻孔引流术，再根据囊肿部位及临床症状来决定是否同时处理蛛网膜囊肿[9-11]。万伟庆等[12]提出创伤性蛛网膜囊肿破裂，出现临床症状时应积极治疗，因为囊肿本身具有占位效应，会压迫邻近脑组织影响脑发育，且有再次破裂出血的风险。WESTER等[13]认为位于中颅窝的蛛网膜囊肿长期有出血的风险,且由于蛛网膜囊肿对脑组织有压迫效应，会影响精神、情感及认知的功能，建议在清除血肿的同时切除蛛网膜囊肿。KODE等[14]认为儿童蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿应比成人更积极处理。SHRESTHA等[15]认为对于蛛网膜囊肿有明显占位效应，且伴有严重头痛的，应行开颅血肿清除并切除蛛网膜囊肿。

蛛网膜囊肿切除手术创伤大，并发症多，也有文献提出对于反复复发的蛛网膜囊肿相关性慢性硬膜下血肿的患者，可在钻孔引流手术的基础上进行脑膜中动脉的介入栓塞治疗[16]。在本研究中1例GalassiⅠ型患者在钻孔引流术后出现了血肿复发，再次行开颅慢性硬膜下血肿清除+蛛网膜囊肿切除术，术后恢复良好。

因此，Galassi分型对中颅窝蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的临床诊治、疗效判断具有一定价值。