NLR及PLR在膀胱尿路上皮癌中的表达及相关性分析

陈杰翔，廖大忠

(1.西南医科大学附属医院泌尿外科，四川泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院肿瘤血液病科，四川泸州 646000)

目前对于膀胱尿路上皮癌的检测方法主要集中在分子生物学等层面的研究上，例如癌基因HER-2、H-Ras、CDC91L1等，这些肿瘤标志物的测定，价格昂贵、操作复杂，需要相应的实验平台和技术人员，不利于广大基层医院的普及推广。如何做到较好的术前评估，并且相应的预测方法实施起来方便、快捷且经济,又能在各级医院广泛开展并普及，意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年6月至2018年6月就诊于西南医科大学附属医院泌尿外科并施行手术治疗，术后经病理诊断确诊为膀胱尿路上皮癌的患者152例行回顾性研究，设为病例组。其中男95例，女57例，年龄28～83岁，平均(65.60±10.88)岁。WHO 2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级法进行临床病理分级(其中低级别36例，高级别116例)， 56例开放性手术治疗患者按照UICC 2002年第6版TNM分期法进行临床病理分期(其中T1期22例，T2期20例，T3期11例，T4期3例)。随机选取同期健康体检血常规正常者117例为对照组，其中男59例，女58例，年龄47～86岁，平均(63.36±8.56)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)研究对象均为西南医科大学附属医院泌尿外科住院患者，均施行了手术治疗，术前均未经历放疗、化疗、生物治疗及其他抗肿瘤药物治疗；(2)术后病理诊断确诊为膀胱尿路上皮癌；(3)患者临床资料记录齐全，可提供术前血常规、生化全套、病理诊断资料；(4)无严重心脑血液系统疾病、无感染性疾病及原发性血脂代谢异常疾病；(5)无原发性高血压。

1.3 排除标准 (1)未经手术治疗，无法取得相关病理诊断资料者；(2)术后病理诊断为非膀胱尿路上皮癌的其他类型膀胱肿瘤患者，如膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌等；(3)合并有其他部位肿瘤者，如肺癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌等；(4)各种原因导致患者临床资料缺失，不能完整收集临床数据者；(5)术前经过放疗、化疗、激素治疗及免疫治疗者；(6)术前患有急、慢性感染性疾病者；(7)合并有自身免疫系统性疾病者；(8)合并有影响血脂的内分泌系统疾病，如糖尿病、高血压者；(9)术前因肿瘤或其他原因继发出血导致贫血者。

1.4 实验数据采集 所有研究对象均于入院后取清晨空腹(至少禁食禁饮12 h)5 mL肘静脉血置于真空抗凝管内送本院临床医学检验中心统一处理。术前血小板/淋巴细胞比率(PLR)由血小板/淋巴细胞的绝对值计算出，中性粒细胞/淋巴细胞比率(NLR)由中性粒细胞/淋巴细胞的绝对值计算出。术后病理学标本送本院病理学教研室统一处理；病理分级按照WHO 2004膀胱尿路上皮癌恶性程度分级法；病理分期按照UICC 2002年第6版TNM分期法。

2 结 果

2.1 各组PLR及NLR指标比较 膀胱癌病理级别组与对照组PLR及NLR指标比较，差异有统计学意义(P<0.01)；膀胱癌低级别组与高级别组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组PLR及NLR指标比较

2.2 评价PLR和NLR指标的预测诊断价值 PLR的曲线下面积为0.899，95%可信区间(CI)为0.864～0.935，选取PLR最佳临界点为141.074时，灵敏度为80.9%，特异度为83.8%；NLR的曲线下面积为0.832，95%CI为0.784～0.881，选取NLR最佳临界点为3.188时，灵敏度为66.4%，特异度为94.9%。见图1、2。

图1 PLR受试者工作特征曲线

2.3 低PLR组与高PLR组临床病理资料比较 病例中有56例为开放性手术治疗患者，根据PLR最佳临界值(141.073 9)将其分为低PLR组和高PLR组。结果显示：高PLR组患者的肿瘤病理(T)分期更晚(P<0.05)。见表2。

2.4 低NLR组与高NLR组临床病理资料比较 根据NLR最佳临界值(3.187 5)将56例开放性手术治疗患者分为低NLR组和高NLR组。结果显示：高NLR组患者的肿瘤病理分期更晚(P<0.05)，存在局部浸润及远处转移的可能性越大，预后则越差。见表3。

图2 NLR受试者工作特征曲线

组别n病理分期T1T2T3T4低PLR组2615(57.69)8(30.77)3(11.54)0(0)高PLR组30 7(23.33)12(40.00)8(26.67)3(10.00)

表3 低NLR组与高NLR组病理资料比较[n(%)]

2.5 PLR及NLR与膀胱尿路上皮癌的相关性分析 单因素Logistic回归法分析显示，PLR、NLR指标升高增加了膀胱尿路上皮癌的发病风险，其OR值分别为1.048和2.603。见表4。

表4 PLR及NLR指标与膀胱尿路上皮癌的单因素Logistic回归法分析

再将单因素分析结果中有统计学意义的指标(PLR、NLR)纳入多因素Logistic分析，结果显示：高PLR及高NLR水平均是增加膀胱尿路上皮癌发病的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

2.6 PLR、NLR指标与膀胱尿路上皮癌病理级别的相关性分析 通过Logistic危险因素分析，结果显示：膀胱尿路上皮癌病理级别组间的PLR及NLR指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表5 PLR及NLR指标与膀胱尿路上皮癌的多因素Logistic回归法分析

表6 PLR、NLR指标与膀胱尿路上皮癌病理分级的Logistic危险因素分析

3 讨 论

膀胱尿路上皮癌是膀胱癌中最常见的病理类型，占膀胱癌的90%～95%[1]。许多研究表明，肿瘤是自身特性和系统性炎性反应相互作用的结果，机体的自身免疫状态和相关炎性反应的改变与肿瘤的发生、发展密切相关[2]。炎性反应可通过炎症介质、细胞因子反应出来，也可以通过血液中高表达的炎症蛋白、炎症细胞反应出来，它们加速肿瘤细胞的浸润与转移[3]。近年来，非特异度炎症和免疫反应已成为肿瘤发生、发展的研究热点[4]。

3.1 中性粒细胞与肿瘤的关系 中性粒细胞能促进肿瘤的形成与发展，主要机制包括：(1)中性粒细胞通过释放弹性蛋白酶、分解组织蛋白及破坏细胞外基质，促进新生毛细血管形成，从而加速肿瘤细胞的生长和转移[5]。(2)中性粒细胞通过释放环氧化物水化酶-2、前列腺素E2、白细胞介素-1β等细胞因子，损伤血管内皮细胞及间质细胞，导致血管壁的通透性增加，肿瘤细胞易于透过血管壁发生血行转移。(3)中性粒细胞通过产生氧自由基物质及释放精氨酸酶-1物质，降低T淋巴细胞的增殖能力，抑制T淋巴细胞的免疫监视作用，从而导致肿瘤细胞逃避T淋巴细胞的免疫清除。(4)中性粒细胞通过抑制NK细胞的生物学活性，释放活性基质金属蛋白酶-9(MMP-9)，促进肿瘤组织的新生血管形成，刺激肿瘤细胞的快速增殖，加速肿瘤的局部浸润和远处转移。(5)中性粒细胞通过介导肿瘤免疫抑制，加速肿瘤的进展。有实验研究显示:通过产生一氧化氮合成酶和肿瘤坏死因子-α，中性粒细胞能引起细胞DNA损伤，诱导基因突变，促使结肠癌的发生[6]；中性粒细胞可通过释放氧自由基物质损伤肝细胞端粒体DNA，导致肝癌的发生[7]；中性粒细胞来源的髓过氧化物可催化机体产生次氨酸，损伤肺上皮细胞DNA，引起肺上皮细胞突变，导致肺癌的发生[8]。(6)中性粒细胞可通过产生促肿瘤生长因子和蛋白酶来促进肿瘤的发展。肿瘤组织中浸润的中性粒细胞的数量与肿瘤的新生血管生成、肿瘤的病理分期及肿瘤的转移显著相关，肿瘤组织中浸润的中性粒细胞的数量越多，患者的预后情况就越差[9]。

3.2 淋巴细胞与肿瘤的关系 淋巴细胞是抗肿瘤免疫的重要组成部分。通过针对肿瘤细胞的免疫监视，淋巴细胞能特异度识别、直接杀灭肿瘤细胞或者通过释放一系列细胞因子激活自身免疫防御体系，间接杀灭肿瘤细胞，从而发挥抗肿瘤免疫的作用。有研究表明，淋巴细胞可通过发挥细胞毒性效应、释放细胞因子来抑制肿瘤的增殖、浸润及淋巴结转移[10],促使肿瘤细胞凋亡。当肿瘤组织内的淋巴细胞数目减少时，导致肿瘤免疫抑制作用减弱，淋巴结转移率逐渐增加，显示淋巴细胞数量与肿瘤的大小、肿瘤的复发率、肿瘤的转移率及预后情况密切相关[11]。

3.3 血小板与肿瘤的关系 血小板能协调炎性反应和炎症应答，亦可通过增加血管密度促进肿瘤的发展[12]。血小板能影响肿瘤细胞的生长和转移播散，主要机制包括:(1)肿瘤细胞进入血液系统后，诱导血小板聚集在其周围并将其包裹，从而降低肿瘤细胞的免疫原性，避免激活机体的免疫防御体系，协助肿瘤细胞逃避免疫系统的免疫监视及免疫清除[13]；(2)血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲ复合物与肿瘤细胞表面的整合素相互作用，形成肿瘤细胞-血小板栓子复合体。当血管壁的通透性增加时，肿瘤细胞易于穿透血管壁向外移行，发生血行播散和组织浸润[14]；(3)血小板通过产生血管内皮生长因子，诱导肿瘤组织的血管内皮细胞大量增殖，促进肿瘤组织的新生血管形成，导致肿瘤组织过度增殖[15]；(4)血小板可以在肿瘤细胞与毛细血管内皮细胞或内皮下基膜部之间形成粘连桥结构，促进肿瘤细胞的侵袭和转移[16]；(5)肿瘤细胞通过产生血小板生成样激素及肿瘤相关炎症介质，促进血小板的增殖；而增殖的血小板又可大量释放血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、血小板因子Ⅳ等，刺激肿瘤细胞增殖及新生血管形成，两者相互影响，形成恶性循环，从而影响肿瘤的恶化程度及转移倾向[17]。

PLR和NLR指标是反映全身炎性反应负荷及亚临床炎症状态的新指标，被用于很多临床研究[18]，特别是在肿瘤、心血管疾病及代谢性疾病等方面的研究日趋增多。PLR和NLR指标获取方便，对多种恶性肿瘤患者的预后具有预示作用[19]，是评估肿瘤患者预后的重要预测指标。目前证实，PLR和NLR指标是反映结直肠癌、肝癌、乳腺癌、胃癌和软组织肉瘤等肿瘤患者预后不良的独立危险因素[20]。本研究发现：PLR指标及NLR指标均是影响膀胱尿路上皮癌发病的独立危险因素，且与膀胱尿路上皮癌的发病及病理分期程度呈正相关关系。及时纠正患者机体炎症状态对于降低膀胱尿路上皮癌的发生，提高膀胱尿路上皮癌患者的生存质量均有一定的帮助。