冠心病辨证诊断与冠状动脉造影相关性研究的系统评价

陶 欢，李 倩，卢 晨，刘佳琦，李宛玲，尹长浩，厉 喆，陈 进

据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2016》［1］指出心血管病现患人数2.9 亿人，其中冠心病1 100 万人; 2015 年中国城市居民冠心病死亡率与上一年相比略上升。近10 年间，急性心肌梗死死亡率总体呈上升趋势。美国关于全球疾病负担的调查中，心肌缺血性疾病居造成10 大死亡因素的首位［2］。因此，如何更及时、准确地诊断冠心病心绞痛是目前减少严重心血管事件的关键措施。

从20 世纪70 年代起，我国逐步开展了冠心病中医辨证分型研究，中医诊断冠心病是根据病因、病所、病机等予以辨证诊断。然而，中医用“四诊”的方式对疾病进行辨证诊断，由于医生的主观性比较强，不同经验的临床医生即使面对同一个病人，采集的问诊信息以及给予的辨证诊断也是不一样的［3-4］。冠状动脉造影( coronary artery angiography，CAG) 是诊断冠心病的“金标准”，具有集诊断与治疗于一体的优势，用以判断冠状动脉有无病变和病变的严重程度。近年来，随着中西医结合诊断技术的不断发展，众多研究表明，冠状动脉管腔的病变情况与中医辨证诊断之间有动态的关系［5-7］。但是，目前尚无定论，仍然需要进一步深入研究。

鉴于冠心病心绞痛中医辨证诊断与冠状动脉造影诊断技术的相关性研究是从辅助诊断角度去探索中西医两大诊断体系的构建可能性，因此通过系统性评价的方法了解目前冠心病心绞痛中医辨证诊断与冠状动脉造影诊断技术的相关性研究现状，其次参考诊断性试验系统评价的质量评价工具QUADAS2 对纳入的研究进行质量评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索 对中国生物医学文献数据库( CBM) 、中国期刊全文数据库( CNKI) 、重庆维普数据库( VIP) 、万方数据库、Medline、EMbase 数据库进行文献检索，采用的中文检索词为: 冠心病、冠心病心绞痛、心绞痛、中医、中医症候、中医证型、辨证分型、中医诊断、四诊、中医四诊、证候、相关性研究、关联性研究、相关性探讨、相关性; 相应的英文检索词为: coronary heart disease，coronary disease，angina pectoris，traditional chinese medicine，TCM syndrome type，syndrome differentiation，TCM diagnosis，four diagnostic methods，correlation or correlation analysis。为尽可能提高上述检索策略的全面性和准确性，联合应用了MeSH 主题词、关键词和自由词检索，使用Boolean 逻辑运算符 “OR”“AND”“NOT”将检索词组合起来，进行逻辑运算检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准: 研究对象为冠心病心绞痛病人; 中医诊断技术为中医四诊、辨证、证候、证型; 西医诊断技术为冠状动脉造影; 研究类型为相关性研究或关联性研究。排除标准: 综述、摘要、指南、规范、二次研究、述评、专家共识、研究对象为动物等; 国外文献的摘要或译文; 重复发表的文章和纠错文献; 无法获得全文。

1.3 文献筛选 首先，评价员逐篇阅读文献题目和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献。下载纳入与待纳入的全文，进入全文筛选阅读原文，对于纳入文献有疑问的，则与作者商量。如果学位论文与期刊论文重复的情况下，则剔除学位论文，保留期刊论文。

1.4 数据提取与分析

1.4.1 文献基本情况提取 年份、第一作者姓名和单位、作者国家、研究地点、发表杂志、研究人群、研究地点、数据收集时间、总样本量、冠心病合并高血压、冠心病合并糖尿病、冠心病合并血脂异常、冠心病家族史、研究结论等。

1.4.2 纳入研究的主题特征 期刊文献发表数量及涉及的期刊信息、研究对象的基本特征、冠状动脉病变特征、辨证分型、纳入研究的结论、辨证诊断过程、冠状动脉造影结果的判读、基金支持与研究注册。

1.4.3 期刊文献QUADAS2 质量评估 参考诊断性试验系统评价的QUADAS2 质量评估工具，分别对病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况4 个域进行质量评估。

1.4.4 数据分析 采用Excel 2015 对系统评价的结果进行描述性分析。

2 结 果

检索共获得3 059 篇文献，其中CNKI 611 篇，万方数据库949 篇，VIP 143 篇，CBM 900 篇，Medline 169篇，EMbase 287 篇，查重后根据纳入、排除标准进行文献初步筛选，共有143 篇文献进入全文阅读阶段，最终有79 篇文献进入本系统评价。

2.1 纳入研究的主题特征 纳入的79 篇研究均在中国完成，有期刊论文52 篇［6，8-57］，学位论文26 篇，会议论文1 篇。纳入的79 项研究中有11 项研究为多中心的研究( ≥2 项研究地点) 。第一作者研究单位为学术研究机构( 包括大学机构、研究所/研究中心) 的占比64.6%，医疗服务机构占比35.4%。

对同属于一个大学或附属医院的研究单位进行研究数量的归类统计，其中，占比研究数量最多的是中国中医科学院，有9 项研究; 北京中医药大学、河南中医学院均有5 项研究，山东中医药大学、成都中医药大学、南京中医药大学、新疆医科大学、广州中医药大学均有4 项研究，华中科技大学、广东省中医院均有3 项研究，中南大学湘雅医院、天津中医药大学、福建中医药大学、辽宁中医药大学均有2 项研究。

在冠心病病人的基线描述中，有36 项研究描述了冠心病合并高血压的情况，合并率为57.8%; 有36 项研究描述了合并糖尿病的情况，合并率为29.5%; 24项研究描述了合并血脂异常的情况，合并率为33.6%;仅有2 项研究描述了冠心病家族史的情况，约占52 . 9 % 。有2 6 项 研 究 报 告 了 心 绞 痛 数 量 ，约 占69.3%; 26 项研究报告了心肌梗死的数量，约占30.7%。

最常见的评价冠状动脉病变情况的指标有冠状动脉病变支数、冠状动脉狭窄程度、Gensini 积分，其中有11 项研究同时采用这3 项指标对冠状动脉病变的情况进行详细分析，34 项研究采用病变支数和狭窄程度或病变支数和Gensini 积分，10 项研究只使用了Gensini 评分法。有62 项研究将冠状动脉病变分支分为4组，即无病变、单支病变、双支病变、三支或多支病变，27 项研究描述了病变分支的标准。有38 项研究详细地描述了冠状动脉分支堵塞程度的标准。

在纳入的79 项研究中，详细提取每项关于冠心病的证型分类研究。图1显示的是证型名称出现的频数＞10 次的证型名称。

图1 纳入研究中出现频数大于10 次的证型名称

在纳入的79 项研究中，71 项研究明确表明证型与冠状动脉病变支数、狭窄程度或Gensini 积分有相关性，但是有7 项研究并未明确描述采用的统计学分析，只是单纯描述构成比。8 项研究表明证型与冠状动脉病变之间无统计学意义的相关性。

2.2 期刊文献QUADAS2 质量评估 在52 篇期刊文献中，2007 年—2013 年，期刊论文文献发表量比较大，其中2009 年大幅度上升，但是2014 年开始文献的发表量显著下降。期刊论文共刊载在35 种中文期刊，其中有8 篇发表在《中西医结合心脑血管病杂志》，占比10.1%。在《中国中西医结合杂志》《辽宁中医药大学学报》《中医杂志》分别有3 篇文章发表; 其中有4 篇期刊论文是由1 位作者独立完成。

有4 项研究明确指出参与辨证诊断过程医生的资质; 有2 项研究设置了双人辨证的诊断模式，但未详细说明是否采用双盲的形式完成; 有7 项研究明确表明研究冠状动脉造影结果是由2 位及以上医生共同出具的，仅1 项研究明确出具报告的医生为高级职称医生;有8 项研究受国家级及其他项目支持，14 项研究受省级或直辖市项目资助，但是没有研究对基金支持方在研究中的扮演角色进行描述。

对期刊文献的QUADAS2 质量评估结果提示: 多数未描述病例是连续或随机纳入、待评价试验的结果判读是否在不知晓金标准试验结果的情况下完成、冠状动脉造影和辨证分型的时间间隔及采用盲法等关键信息，图2、图3 可更直观地看出期刊文献的总体质量比较低，偏倚比较大。

图2 4 个域的质量评估总体结果

图3 单个期刊文献的详细质量评估

3 讨 论

中医临床诊断疾病的主要依据是辨证论治，辨证分型属诊断概念，它与病机紧密联系，在中医的临床实践中对辨证分型的量化指标分析不明显，而且中医证候诊断的不规范一直是中医学领域的一大缺陷。在中医学的辨证诊断理论体系中有“六经辨证”和“八纲辨证”等。在临床的实际辨证论治过程中，不同的临床医生采用的辨证体系不同，有时候辨证还需要结合病机、病位、病所等因素，即使对同一个病人，不同医生之间的辨证诊断结果也会不同。辨证是施治的前提，如果辨证诊断过程不规范、不标准，那么治疗的规范化就无从谈起，治疗的临床效果也无法保证。尽管大量的学者对中医诊断疾病的体系进行了探索，但是辨证诊断的内在规律、特点依然是不清楚的，需要大量的、高质量的研究证据来支持。

近年来，随着中医诊断体系的不断发展，证素辨证作为中医证候学的一种新辨证体系，是目前中医领域研究的热点。相比传统辨证论治体系，朱文锋［58］创立的证素辨证新体系不仅能揭示辨证的普遍规律、特点与本质，让临床医生更容易学习与掌握，且在临床实践中更容易操作。基于以上证素的研究积累，许强等［59］发现在证素组合过程中有一个普遍的法则，即ISO-R法则，研究者可以根据法则判定任意给定的一组证素集合是否能够构成某个证型，指出该辨证诊断体系对发展中医学的重要意义。此外，也有学者发现红外热像图在冠心病的初筛中有明显的辅助诊断价值［60］。事实上，目前大多数证素体系多应用于中医的科学研究方面，并没有广泛地应用于临床结果，因此对于研究成果的转化也是大多数科学研究领域的一大难题。

本研究系统性评价了纳入的79 篇文献，冠心病的中医辨证诊断与西医的诊断标准采用的标准均不统一，即使采用同一个辨证诊断标准，在实际操作中，证型的分类也不尽相同。在采用QUADAS2 对发表的52篇期刊文献进行质量评价时发现，研究的总体质量较低，尤其是关于病例连续或随机纳入、待评价试验的结果判读、金标准与待评标记之间的时间间隔、是否采用盲法等方面。近几年，国内对真实世界中如何规范性地实施中医临床研究较多的是刘保延［61］，他提出了如何开展真实世界的中医临床科研以及数据挖掘方法等。也有学者针对医院的病例结构如HIS 系统开展了临床研究［62-63］。

为了进一步提高中医的临床研究质量，研究设计方案等公开透明是目前能保证高质量研究证据产生的重要方法，主要的方式是在临床研究平台上进行注册( Clinicaltrial、WHO 注册平台等) 、在期刊上公开发表研究计划( 如BMJopen、BMC 系列杂志等) 。近期，由天津中医药大学循证医学中心牵头的首个WHO 注册平台的中医药大规模临床试验引起了关注，《中国循证医学杂志》对中医药临床试验经典案例进行剖析解读，分享实战经验和体会，是临床试验方法案例式教学的有益尝试，有利于中医药更好地服务于 “健康中国2030”的建设。

通过系统评价，发现目前关于中医辨证诊断的研究数量不断增加，大多数学者以及中医学的硕士博士研究生的研究领域倾向于中西医两大诊断体系之间是否具有相关性; 其次，目前关于辨证分型的标准各式各样，在中医临床实践中，不同的医生经验不同，即使面对同一个病人，不同的医生得到的辨证诊断分型是不同的; 再次，总体的研究质量低。因此，关于如何规范、统一地开展中医辨证诊断理论的研究依然是中医临床研究的一个难题，它需要中医临床医生、临床研究方法学家、循证医学与临床流行病、统计学、计算机模型建立等多学科交叉间各方学者共同努力来完成。