比较PFNA和DHS治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效

翟 耀( 阜新矿业 ( 集团 ) 有限责任公司总医院骨科 ， 辽宁 阜新 123000 )

股骨转子间骨折是指股骨颈基底到小转子水平之上部位发生骨折，属于老年人常见的骨折损伤，因为老年人有骨质疏松的情况，当外界给予巨大撞击或出现扭转时，大转子骨难以支撑外力而受到伤害，从而给老年病人生存质量带去严重影响[1]。本次实验选择2016年11月-2017年12月我院收治的120例老年股骨转子间骨折患者作为本次实验的研究对象，实验研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年11月-2017年12月我院收治的120例老年股骨转子间骨折患者作为本次实验的研究对象，依据不同的手术方式把病人分为PFNA组与DHS组，各组60例。PFNA组男45例，女15例，年龄62-84岁，平均(73.4±8.3)岁，依据股骨转子间骨折 Evans进行分型：16例Ⅱ型，31例Ⅲ型，13例Ⅳ型；DHS组男40例，女20例，年龄60-82岁，平均年龄(71.1±9.1)岁，依据股骨转子间骨折 Evans 分型:17例Ⅱ型，28 例Ⅲ型，15例Ⅳ型。对比2组年龄、性别、 Evans分型等资料，差异无统计学意义，具有可比性。

2 方法

2.1 术前治疗：病人入院后，为了缓解病人的疼痛，对患肢执行皮牵引，牵引力度3kg左右，同时对患肢进行适当矫正；做好术前各项检查，减少手术风险。针对伴随其它病症的病人，开展术前对症处置，若有需要可开展专科医生会诊，等达到手术要求后再行手术。手术前执行X线片，对患肢颈干进行测量，以测定股骨近端髓腔直径，从而确定髓内钉的直径与长度，手术前做好交叉配血与供血准备工作。手术前对胃黏膜加以保护，避免产生应激性溃疡。

2.2 PFNA 手术：麻醉方式为腰硬联合麻醉或全身麻醉。病人侧卧在牵引床上，健康肢体位于下方，把C型臂X线机的水平位置与患肢大转子对齐；在 X 线机的监控下，把角度调到最佳位置再行牵引复位。于股骨大转子尖端部位切出5cm左右的切口，于大转子尖端朝外前 1/3的位置插入导针大约3.0 mm，接着再次由C 型臂X 线机进行位置确认。 把导针插到髓腔中，通过C型臂 X 线机监测处在髓腔中央的导针没有出现弯曲后，再依次扩髓。挑选直径与长度都恰当的主钉，顺着导针手动轻轻敲击旋转注入 PFNA 主钉，同时对主钉的插入深度进行调整。然后与侧方瞄准器进行连接，插入保护套筒，再通过套筒把导针插到股骨头内，当导针被置入至合适位置后，对主钉的长度加以测量。利用空心钻头打开股骨外侧皮质，沿着套筒把螺旋刀片敲到股骨头内，再把远端锁定螺钉打进去，接着把主钉尾帽安装到髓内钉近端。通过C 型臂 X 线机正侧位透视检测，确认满意无误之后，再逐层把切口缝合，留置引流管。

2.3 DHS手术：病人呈平卧体位，选择厚度5cm左右薄布料把臀部垫高，以方便打钉，执行股骨近端Wastson-Jones 外侧手术方式划出切口。分层切开皮肤、皮下、筋膜，同时把股外侧肌分离出来，把手术区域完全暴露出来。复位之后，运用外部锚准系统确定位置，把DHS内固定系统植入患处，通过C 型臂 X 线机确认位置，待证实固定器位置良好之后，对手术切口进行关闭。

2.4 术后处置：手术后监测病人生命体征，应用2天的抗生素预防感染，手术后48小时把引流管拔除，2周后拆线，剩余将依据实际情况处理。手术后第1天，病人开始开展功能锻炼，主动或被动活动膝关节、踝关节、髋关节；1-2 周后，伤口无疼痛感后，就可依靠拐杖下床开展负重行走锻炼，8周后，依据愈合情况，开展负重行走锻炼。

3 观察指标与评分标准[2]：观察2组手术时间、切口引流量、手术出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生情况、髋关节功能恢复情况、术后下地时间、住院时间。运用Rasmussen 评分标准，评估2组病人术前、术后的运动、触觉情况，依据恢复程度分为优秀、良好、尚可、差 4 个等级，得分27-30 分定为优秀，得分20-26 分定为良好，得分10-19 分定为尚可，得分≤9分定为差。记录2组术后并发症，手术后2年开展髋关节功能 Harris 评分。Harris 评分标准：得分≥90 分定为优秀，得分80-89 分定为良好，得分70-79 分定为尚可，得分≤70 分定为差。

5 结果

5.1 2组术中指标对比：对比2组手术时间、手术出血量，PFNA组都比DHS组要少(P<0.05)，对比2组切口引流量、围术期血红蛋白丢失，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组术中指标对比

5.2 2组术后恢复状况对比：对比2组下地时间、住院时间，PFNA组都比DHS组要短(P<0.05)，对比2组骨折愈合时间，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。手术后2组都没有出现以下情况：切口感染不愈合、骨折不愈合、产生肢静脉血栓、髋内翻、内固定出现松动。

表2 2组术后恢复状况对比

5.3 2组髋关节功能恢复状况对比：对比2组髋关节功能恢复状况，PFNA组关节功能Harris评分优良率明显比DHS要高(P<0.05)，见表3。

表3 2组关节功能Harris评分优良率对比(n，%)

5.4 2组运动、触觉评分对比：对比2组运动、触觉评分，PFNA组都比DHS组要高(P<0.05)，见表4。

表4 2组运动、触觉评分对比

讨 论

老年群体是股骨转子间骨折病症的多发人群，因为病人年龄大，并伴有其它症病，执行保守治疗会长期卧床，就易有褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症产生，从而加重病情，极大威胁病人生命安全。因此，在身体状况许可的情况下，老年股骨转子间骨折病人应当及时接受手术，加快骨折愈合，防止畸形愈合出现，有利于恢复下肢功能。

固定股骨转子间骨折的方法有很多，包括：空心钉、三刃钉、DHS、重建钉、 Gamma钉、PFN、PFNA等。DHS是髓外内固定系统，它的优势是有滑动加压双重功效，把作用到股骨头的力分解成为让骨折移位的内翻剪力与让骨折相嵌插稳定的压缩力，从而提高骨折部的稳定性，加速骨折愈合[3]。生物力学测试与临床实践证明，DHS的最大优点是它同时具有静力性加压与动力性加压的作用，但是DHS手术方式会留下大的切口，出血多，手术时间长，抗旋转能弱；针对稳定性弱的股骨转子间骨折，由于股骨颈后内侧皮质受损，股骨距丧失支撑力，加大了钢板表面应力，极易导致产生螺钉切割股骨头或钢板疲劳折断并发症；DHS有较大承受折弯力度，也就易致螺钉拔出或钢板断裂的并发症产生，有较高的失败率[4]。相关实践证明，不稳定型股骨粗隆间骨折术后内固定失败的重要因素就是DHS 滑动加压钉滑动过度，内固定失败包括：股骨颈变短、颈干角变小、肢体缩短及髋内翻等。依据Tronzo-Evans进行分型，其中Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型因为大粗隆外侧壁基本完整，术后内固定失败并发症出现概率比较低，但部分Ⅲ型与V 型病人，因为严重骨质疏松，手术操作复杂，使得出现以下情况：切割、穿出、松动、断板。 所以，有待进一步提高DHS置钉技术，降低尝试置钉次数。PFNA属于股骨近端防旋髓内固定器材，PFNA的创伤小，固定可靠，闭合复位不稳定的股骨近端骨折。转子下斜形骨折线<8cm 的骨折、梨状窝处无骨折病人，选择PFNA方法，治疗效果更佳；因为严重粉碎性骨折会导致骨折断端短缩和旋转移位，而PFNA远端锁钉就可以较好避免此类现象的发生[5]。因为PFNA 的远段髓内钉直径不大，钉的尖端获得的应力就降低，从而有效防止发生股骨干骨折。运用PFNA固定股骨转子间骨折，不会致大的损伤，主钉近端满足股骨近端的解剖要求，存在6°外偏角，操作便捷，大转子顶点可以作为插入点；在打入螺旋刀片时，需要不断旋转之，就会填压四周骨质，而松质骨界面有更强承受压力的能力，可以较好避免骨丢失[6]。螺旋刀片尖端的接触面积比较宽大，这就使得股骨颈与股骨头骨折块的稳定性得到大大提高；针对骨质疏松病人，可以加大螺旋刀片锚合力，内固定物就不会切割股骨头[7]。本次实验研究结果表明，对比2组手术时间、手术出血量，PFNA组都比DHS组要少。对比2组下地时间、住院时间，PFNA组都比DHS组要短。对比2组髋关节功能恢复状况，PFNA组关节功能Harris评分优良率明显比DHS要高。对比2组运动、触觉评分，PFNA组都比DHS组要高。

综上所述，运用PFNA 治疗老年股骨转子间骨折，疗效更好，安全可靠，手术时间大为缩短，创伤小，操作便捷，促进病人早期负重锻炼，降低并发症出现概率，值得推广应用。