过伸复位配合椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折

王永康( 山东省淄博市齐都医院骨科 ， 山东 淄博 255000 )

人口的老龄化在我国逐年加剧，使老年骨质疏松症患者不断增多，由于骨质疏松症的存在，轻微创伤就有可能造成椎体脆性骨折，严重影响患者的生活质量。 60 岁以后,其年龄每增加5岁,发生骨质疏松性骨折的风险就增加1倍,严重威胁着老年人健康,近年来逐渐受到社会广泛的重视。椎体骨折后患者长时间卧床并发肺部感染、静脉血栓、褥疮等并发症，致残率、致死率较高。因此在排除明显手术禁忌证后，只要患者身体具备手术条件，应采取积极的治疗措施。目前治疗老年骨质疏松骨折主要以经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty，PVP)及经皮后凸成形术(percutanouskyphoplasty，PKP)为代表，术后可明显缩短卧床时间，减轻疼痛，大大改善患者的生活质量。我科于2016年1月-2017年6月采用过伸复位联合PVP治疗51例胸腰椎压缩骨折患者，治疗效果满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究纳入患者共51例，其中女39例，男12例；年龄范围65-89岁，平均(75.61±5.64)岁。术前患者常规行骨密度检查、椎体DR片、CT平扫重建及MR检查，证实并明确为老年性骨质疏松性椎体骨折。纳入51例患者，共56个伤椎，由同一人实施手术，手术方式采用PVP。T83例T105例，T1213例，L118例，L28例，L33例，L41例。患者病程 1-12天，平均5.6天。据术前查体及影像资料所有患者均无神经压迫症状。

2 治疗方法：(1)复位方法。首先采用过伸复位，为减轻患者疼痛手术前半小时给吗啡10mg肌肉注射。术中患者取俯卧位，将合适高度的软垫分别在其胸部、髂嵴及双小腿部垫高，让腹部悬空。术者把手掌放在伤椎处作适当的按压，重复几次使病椎复位，可通过调整手术床头尾角度协助复位，C臂透视明确复位情况。(2)椎体成形术。手术在C型臂监测下进行，采用经单侧椎弓根入路置入穿刺，为使针尖到达椎体中线穿刺点应稍偏外侧，即椎弓根“眼睛”外缘的外侧，C形臂密切监视下，侧位穿刺针达椎体中前1/3，正位到达椎体中线，缓慢推注骨水泥，注入骨水泥量3-6ml，C臂透视下伤椎骨水泥只要填充满意或出现渗漏则立即停止注射。

3 术后处理：术后患者卧床12小时以减少穿刺伤口渗血。术后24小时可戴腰围下床活动。术后应防止再次骨折，如加用抗骨质疏松药物，如阿伦磷酸钠、阿法骨化三醇胶丸、迪巧钙等治疗，告知患者做好防摔，防止再次骨折。

4 疗效评价：(1)腰背疼痛。分别记录手术前、后及末次随访时VAS评分；(2)椎体高度。侧位X线片上测量手术前、后及末次随访伤椎体前缘的高度；(4)功能障碍指数(Oswestry)；(4)伤椎后凸Cobb角。

6 结果

6.1 临床疗效：患者术后随访4-12个月，平均(8.04±3.12)个月。术前骨密度测定T值最大-2.5，最小-4.3，平均(-3.50±0.56)。51例患者术后疼痛症状明显缓解，1例术后疼痛缓解不满意，经卧床休息后缓解；出现骨水泥渗漏4例，患者均无临床症状。比较患者手术后24小时内及末次随访时的VAS评分较术前明显降低(P<0.05)；术后Oswestry功能障碍指数均较手术前明显降低(P<0.05)；比较手术治疗前与手术治疗后的Cobb角、椎体前缘高度均较手术前明显改善(P<0.05)，具体见表1。

表1 手术前后患者临床指标变化情况

标注：P<0.05。

6.2 典型病例 患者75岁女性，主诉腰部疼痛3天，床上翻身活动时疼痛明显，不能久坐，双下肢感觉、肌力正常。入院行MR检查后诊断为腰椎压缩性骨折，行L1椎体成形术，术后行抗骨质疏松治疗，患者术后腰痛症状明显缓解。手术前后影像学资料可见术后L1椎体高度较术前部分恢复(见图1-2)。

图1 术后

图2 术前

讨 论

椎体成形术和椎体后凸成形术目前己广泛应用于治疗急性骨质疏松性椎体压缩骨折，均取得了较好的临床疗效，但各有优缺点[1]。20 世纪 80 年代中期的法国和 90 年代中后期的美国,放射学家和骨科学家开始将经皮椎体成形术(pecrutaneous vetebroplasty,PVP)成功的运用于脊柱骨质疏松性椎体压缩性骨折[2]。其手术方法为将骨水泥经椎弓根或椎体外侧注入椎体内，增大椎体的强度，同时骨水泥有很好的止痛作用，术后可使患者早期下床活动，改善患者的生活质量，已经广泛应用于临床。但是PVP存在一定的局限性，一般我们都认为 PVP不能恢复椎体高度，不能改善腰椎曲度，只能提高椎体强度。临床上选择 PVP 治疗脊柱骨质疏松压缩性骨折,要求病椎的高度至少在原椎体高度的1/3以上[3]。 也有学者[4]研究认为,脊柱后凸<20°，椎体后缘完整的脊柱骨质疏松压缩性骨折可选择PVP。椎体后凸成形术(PKP)通过球囊扩张作用恢复压缩椎体的高度，可减少骨水泥渗漏等术后并发症的发生，但费用较高，一直未能完全代替PVP技术[5-7]。

过伸复位能够起到PKP手术球囊撑开的作用，可获得满意的的椎体高度恢复，同时降低注射时的压力，也能达到良好的临床效果与较低的骨水泥渗漏率。同时椎体成形又具有操作相对简便、时间短、费用低的特点。吴祖同[8]等报道，过伸复位及单侧入路椎体成形术联合应用在骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折治疗中的效果，将80例患者，按治疗方法不同分为单纯手术组和联合组，其中接受单侧入路椎体成形术治疗者为单纯手术组，共 38例；以接受过伸复位和单侧入路椎体成形术治疗者为联合组，共42例。 对2组术中及术后恢复情况进行评价。结果术后12、24周，联合组VAS评分及Cobb 角低于单纯手术组，差异具有统计学意义(P<0.01)。与治疗前比较，2组治疗后椎体前缘高度均呈上升趋势(P<0.01)，联合组在术后椎体前缘高度水平明显优于单纯手术组，差异有统计学意义(P<0.01)。本研究手术后24小时内及末次随访时的VAS评分较术前明显降低(P<0.05)；术后Oswestry功能障碍指数均较手术前明显降低(P<0.05)；比较手术治疗前与手术治疗后的Cobb角、椎体前缘高度均较手术前明显改善(P<0.05)，结果与前者研究相符。

综上所述，通过体位过伸复位联合单侧穿刺椎体成形治疗老年胸腰椎骨折，能使塌陷椎体得到部分复位，可改善和维持病椎前缘高度及后凸Cobb角，同时椎体复位后可减少灌注骨水泥的阻力，使骨水泥更安全及足量的填充椎体，并降低了渗漏风险。单侧穿刺具有操作时间短、骨水泥渗漏率风险小、医疗费用低等优点。