心理干预与康复在Colles骨折石膏外固定中的临床观察

刘 丽 王 健 陈一凡 聂广臣 郝旭光

( 哈尔滨市第五医院 ， 黑龙江 哈尔滨 150040 )

桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面以下3cm以内的骨折,是骨科急诊常见疾病，桡骨远端伸直型骨折(Colles骨折)是临床上最常见的骨折。采用闭合手法复位、夹板或石膏外固定治疗此类骨折常可获得满意的临床疗效，治疗时多重视对位对线以及固定，而患者的肩、肘、腕、手部功能康复常常被临床所忽视。这样很容易造成肩、肘、腕部、手指的肿胀、僵硬，使很多患者虽然骨折愈合良好，却难以恢复原有良好的关节功能[1]。现在，越来越多的专业人员开始关注在骨折临床治疗中对患肢进行功能锻炼，以保证患肢周围组织尽可能降低失用程度与减少功能障碍。 2017年5月-2018年4月，我们选取 60 例患者，30例观察组，30例对照组，观察组患者石膏外固定治疗期间、拆除石膏外固定之后的桡骨远端骨折患者进行功能锻炼，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：60例Colles骨折患者均为哈尔滨市第五医院门诊或住院治疗患者，男19例，女41例，年龄40-72岁，平均年龄63.5岁。随机分为观察组和对照组各30例。

2 方法：心理调查分析干预及康复治疗从患者骨折发生后到院治疗时即开始，渗透手法复位石膏外固定治疗期间、拆除石膏外固定之后期间的治疗。观察组患者经手法复位外固定后，由康复医师和康复治疗师进行心理分析、制定康复治疗方案：(1)石膏固定当天即可开始做肩与肘关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予助力，做手指屈伸、对指、对掌主动练习，每次 10分钟左右，每天数次，逐渐增加活动强度。固定 2-3 天后逐日增加动作幅度及用力程度。对患者进行心理调查、分析及心理辅导，依据骨折患者的心理分析特点，向患者耐心讲解骨折后康复训练对恢复肢体关节功能的必要性，鼓励患者增强信心，积极配合康复训练，才有可能达到康复的目的。根据疼痛耐受程度给予止痛治疗，给予患肢抬高、理疗等消肿治疗。(2)7-10天复查X线片观察骨折对位位置有无偏移。第 2 周起，增加手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，并对患者进行心理分析及干预。(3)第3周增加屈指、对掌的抗阻练习。每次训练10分钟左右，每天数次。 在骨折部位近心端进行按摩，使用向心性手法，15min/次，1-2 次/d，并对患者进行心理分析及干预。(4)4-6周后进行X线片检查，如显示骨折线模糊，开始愈合，则可开始腕关节功能锻炼，但是注意不能持重。并对患者进行心理分析及干预。(5)8-12周根据X线片检查骨折愈合情况，进行腕关节主动运动，受累关节进行各活动轴方向的主动活动。运动幅度应逐渐增大，在患者耐受范围内进行，每次30分钟左右，每天数次，进行肌力和耐力训练，并对患者进行心理分析干预。对照组患者由医生进行口头康复指导，方法同观察组，由患者按照指导方法自行练习，无医生亲自操作，无心理分析及干预。

3 疗效评价：分别于患者石膏托外固定后第2、6、12周记录并比较关节疼痛视觉模拟评分(VAS)[2]、握力情况、腕关节及手指关节活动度，采用Gartland-Werley腕关节评分系统、自评抑郁量表、自评焦虑量表对患者进行评价。

5 评价标准：(1)腕关节功能评定。根据Gartland-Werley腕关节评分系统[3]进行腕关节功能评估，最后根据患者主观感受0-6分、客观评价0-5分、残余畸形0-3分、术后并发症0-5分等进行腕关节功能评估，骨折石膏托外固定后2周、6周、12周进行评估。分为4个功能等级。优：0-2分；良：3-8分；可：9-20分；差：>21分。(2)自评抑郁量表。自评抑郁量表 (SDS) 是与 1965 年编制的， 为自评量表。用于衡量抑郁状态的有无和判断抑郁的轻重程度。该量表含 20 个条目，每项均采用偶尔、有时、经常、持续 4 种选择项 (相应评分为 1 分、2 分、3 分、4 分)。(3)自评焦虑量表。自评焦虑量表 (SAS) 是 1965 年编制的，为自评量表。用于衡量抑郁状态的有无和判断抑郁的轻重程度。该量表含 20 个条目， 每项均采用偶尔、有时、经常、持续 4 种选择项(相应评分为 1 分、2 分、3 分、4 分)。

6 治疗结果

6.1 30例观察组患者治疗后不同阶段对腕关节功能按照Gartland-Werley评分系统进行评价：于骨折石膏托固定后2、6、12周分别进行评定均优于30例对照组康复治疗。术后12周腕关节功能评价：优20例，良8例，中2例，差0例。优良率达93.3%。VAS评分明显降低，握力明显增加，手指关节活动度维持正常，见表1。

表1 30例Colles 骨折患者治疗后不同时间阶段腕关节Gartland-Werley 评分情况比较(n，%)

6.2 观察组患者评分明显低于对照组，2组患者在2周、6周、12周SAS评分比较差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 2组SAS评分比较分)

6.3 2组SDS评分比较：观察组患者在2周、6周、12周SDS评分比较差异显著，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组SDS评分比较分)

讨 论

如今石膏外固定治疗桡骨远端骨折的康复治疗主要还是针对于拆除石膏之后的康复治疗，许多患者在外固定后不能得到康复治疗,只知道要制动，导致患侧关节功能障碍。更有甚者，因为桡骨远端骨折需要固定患者腕关节，结果患侧上肢肩、肘、腕、手全部关节功能障碍，造成严重后果。康复治疗是手术的延续，骨关节损伤后的康复治疗可以协调固定与运动之间的矛盾，有助于骨折和损伤的肌肉 、肌腱、韧带、关节囊等软组织的正常愈合，同时可预防和减少关节僵硬、组织粘连等并发症的发生。因此桡骨远端骨折后功能障碍的发病率较高，需通过康复治疗改善和恢复患者关节功能。纵观国内外，前沿的康复治疗都已经进入早期康复治疗阶段，心理调查分析也已常规结合临床，康复医生进入骨科病房开展早期康复及心理分析的趋势势在必行。

对骨折患者的心理状况的调查分析,虽然在国外已有不少研究,但在国内仍比较散见,且常缺乏系统性和科学性。骨折大多为突发事件，瞬间的意外使骨折患者的生活状态发生改变，造成患者不同程度的运动系统损伤，导致躯体活动障碍，生活自理能力降低，生理、心理和社会负担加重，给患者带来负性心理应激。一项对住院病人应激状况的调查表明，运动系统疾病(包括创伤骨折)患者的心理应激程度仅次于癌症，位居第2位。而在创伤性骨折引起的负性心理应激中，焦虑、抑郁是最常见的应激性情绪之一，在骨折患者中明显高于正常人群。焦虑、抑郁是康复医学中最常见的心理症状之一，属于情感过程，有研究证明，焦虑抑郁症患者可能存在大脑皮层情绪控制功能的减弱，使其应激过程中的情绪波动明显高于正常人，从而使处于焦虑抑郁状态的个体产生紧张、不安等情绪，机体的各项生理指标也会有不同程度的改变，如心率加快，肌电、皮阻抗增加，皮温降低等。临床中，桡骨远端骨折患者焦虑抑郁原因大多是担心自己伤情严重，恢复不良，在手部留下残疾，影响生活、工作或者畏惧疼痛，从而导致患者过于关注自身病情，不能配合医生进行正确的功能训练。而在骨折愈合中，骨改建又受年龄、内分泌、代谢及应力等多因素影响。因此，对于骨量不断减少的老年人为高发人群的桡骨远端骨折患者群体，焦虑抑郁对患者的心理状态、骨折的愈合过程、康复锻炼均有重要的影响。由此可见，桡骨远端骨折患者的焦虑抑郁情绪作为关节功能康复疗效的独立危险影响因素，在临床康复过程中，临床医生必须给与其足够的重视。因此,对手法复位石膏外固定治疗桡骨远端骨折患者进行心理状况调查及分析可为解决患者的心理问题提供重要的理论基础和依据，同时根据心理分析决定治疗方案。心理调查分析采用自评抑郁量表(SDS)与自评焦虑量表(SAS)对患者进行调查,并分析与患者的心理状况相关联的影响因素,进行心理干预辅导，在消除患者的紧张恐惧心理，解除因疼痛所产生的自身保护的前提下完成。

本实验方法侧重于心理干预与早期康复在Colles骨折复位石膏外固定中作用，早期康复可以很大程度上改变目前治疗后遗留关节功能障碍的困难，改善关节活动度，提高患者骨科手法复位外固定后功能恢复的程度，缩短重返家庭及社会的时间。并且通过对患者的心理分析及干预，了解患者的焦虑抑郁程度，通过治疗让患者重拾信心，提高患者的满意度。缩短了重返家庭及社会的时间，提高患者的满意度，改变Colles骨折手法复位外固定后早期康复及心理分析干预空白，避免关节功能障碍及心理障碍带来的社会、经济负担，具有较高的临床推广价值。