锁定钢板固定与PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析

郑 伟 李 平 谢 频 徐晓光 邓雨航 邓 军

(成都市双流区中医医院骨伤科，四川 成都 610200)

股骨粗隆间骨折是发生在股骨干和股骨颈交界位置的一种骨折，多发于老年人，和骨质疏松密切相关，且女性比男性多，病死率高达15%-20%[1-3]。病患一般会并发较多的其他内科基础疾病，若不及时进行治疗，则极易导致并发症，病死率也会随各种并发症而明显著提高，所以，应高度重视股骨粗隆间骨折的治疗。与此同时，股骨粗隆间骨折也具有很多分型。特殊的发病人群以及多样的骨折形式导致股骨粗隆间骨折手术临床上的内固定方式的选用方面仍然存在很大争议，所以，所选内固定物必须更加坚强、稳定，以便早期进行负重功能锻炼，降低内固定松动及切出等并发症。采用更加简易的置入形式，并可以为骨折端供给足够的压力以帮助骨折愈合，同时还应尽可能最小化病人创伤。锁定钢板适用于所有类型的粗隆间骨折，不需要塑形便可贴合骨面，而且不需要借助和股骨表面的摩擦来进行稳定，可以很好地保证骨膜的血运，与此同时，还存在角度的稳定性，以防骨折复位丢失，尤其适合合并有骨质疏松或不稳定型的高龄患者[4-5]。而PFNA可以适用于几乎所有类型的粗隆间骨折，特别是不稳定型或病患合并患有骨质疏松，能够将股骨头颈固定牢固，并且具有防止内固定物切出、降低内翻崎形和曾折端旋转等并发症的优点，所以，在越来越广泛地应用在临床上。虽然目前国内外已经有很多文献报道关于锁定钢板和PFNA治疗股骨粗隆间骨折的相关研究，然而，这2种固定方式的临床效果比较等方面的研究却仍然缺乏统一的定论。所以，为了明确在治疗该类骨折上PFNA的优势性，并为广大临床医疗工作人员提供更加可靠的临床参考，本研究针对我院收治的高龄患者股骨粗隆间骨折97例，分别给予钢板固定和PFNA治疗，进而比较了锁定钢板固定和PFNA治疗高龄病患股骨粗隆间骨折的实际临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2014年6月-2016年6月我院收治的高龄患者患有股骨粗隆间骨折的97例，随机将其划分为锁定钢板固定组(60例)和PFNA组(37例)。其中锁定钢板固定组包括男33例，女27例，年龄62-90岁，平均(72.0±4.1)岁，按照改良Evans分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型25例，Ⅴ型15例，其中39例有内科并发症。而PFNA组包括男22例，女15例，年龄65-91岁，平均(73.2±4.7)岁，按照改良Evans分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型14例，Ⅴ型10例，其中27例患者有内科并发症。比较分析2组患者的一般临床资料，差异均不显著，无统计学意义(P>0.05)，存在可比性。

2 手术方法：所有患者均给予硬膜外麻醉，仰卧在牵引床，并将患肢外展，实施牵引内旋骨折复位，借助C型X线判断骨折复位。其他如下：(1)锁定钢板固定组。以股骨上段外侧为入路，切长15cm的口，显露股骨上段与大粗隆，并监测骨折复位情况。选用135°导向器，引导粗隆顶点的1.9cm部位，打入定位针，并将C型臂透视导针正位，使其在股骨颈中下的1/3部位，侧位在颈的正中，选用组合铰刀沿导针扩孔并攻丝，将锁定螺钉拧入，一直到软骨下的0.6-1.1cm，再套入合适的套筒钢板，并将螺钉固定在股骨干上。(2)PFNA组。沿粗隆顶点到近端的纵向切4.9cm的口，选择三棱锥从大粗隆尖端到股骨髓腔为开口，并在X线的监视下，插入导针，待位置适合后，用弹性钻扩大粗隆入口，将PFNA插入股骨近端髓腔，呈现粗隆尖、钉尾平形状，借助瞄准器，沿近端锁孔将导针打入到股骨颈内，且在股骨颈中下的1/3部位，而侧位在颈正中，用空心钻沿导针钻孔，仅打开股骨外侧皮质，沿导针锤入PFNA螺旋刀片，并将其锁住固定，借助定位器将1枚锁钉打入远端，并旋入尾帽，针对2组患者的切口，均安装负压引流管进行引流。

3 术后处理：利用常规抗菌药物预防术后感染，并练习3天。从术后第1天开始进行活动功能康复锻炼，包括收缩躁、足趾的各关节、屈伸及活动四头肌等，第3天练习伸屈髋和膝。同时积极预防内科疾病。在术后6周，采用X线片检查所有患者，明确骨折愈合情况，并适当进行负重锻炼。

5 结果

5.1 2组术后指标比较：针对所有术后患者，均随访10-25个月，其中锁定钢板固定组有13例固定失效，包括骨折移位2例、螺钉松动断裂2例、钢板断裂2例、加压螺钉穿透股骨头颈5例及髓内翻2例，而PFNA组的固定均有效。所以，在内固定成功率方面，PFNA组远高于对照组(P<0.05)。此外，2组病患的骨折愈合时间差异不明显(P>0.05)。在手术时间、术中出血量及术后卧床时间方面，PFNA组均远小于锁定钢板固定组，且比较具有显著性差异(P<0.05)，有统计学意义。具体见表1。

表1 2组患者的术中和术后各项指标对比

5.2 2组Harirs评分结果对比：按Harirs评分标准，对术后髋关节功能进行评价，100分是满分：功能、疼痛、关节活动及畸形分别为46分、4分、5分及5分。评价差、可、良和优的得分分别为<70分、70-79分、80-89分和90-100分。本研究的髋关节评分如下：PFNA组优良率(94.7%，36例)远高于锁定钢板固定组优良率(67.7%，42例)，且差异存在统计学意义(P<0.05)。具体见表2。

表2 2组髋关节评分情况对比(n，%)

讨 论

现阶段，随着人口老龄化的不断加剧，患股骨粗隆间骨折疾病的老人也越来越多。由于高龄患者年老体弱，极易患并发症，特别是并发骨质疏松等。

对于股骨粗隆间骨折患者，锁定钢板固定治疗最具代表性。在股骨颈位置，在骨折近端固定拉力螺钉，借助动、静双重加压，确保劲干角良好。早期患者便可负重行动，针对稳定性骨折手术，锁定钢板的成功率高，但针对不稳定骨折，由于股骨颈后内侧骨缺损而导致股骨颈无法传导应力，而增大内植物应力，致使钢板疲劳断裂，螺钉切割股骨头，进而外侧易移位，导致内固定失败。本研究中，锁定钢板固定组有13例固定失败，也说明锁定钢板固定具有不太理想的固定效果。而基于锁定钢板技术的PFNA为一种新的髓内固定装置。手术中仅需切约5.0cm的口，不必重建骨折端和闭合复位，实现了微创化手术。螺旋刀片和松质骨之间有牢固的铆合力，以固定股骨头颈，借助主钉和螺旋刀片间的自锁设施，明显提高了抗旋转能力，因此，能满足固定牢和患者早期活动的要求。PFNA采用螺旋刀片取代了传统2枚螺钉固定，在未锁定螺旋刀片敲入时，能填压骨质，且宽大的刀片面积能最大化骨质填压，形成较理想的锚合力。在打入刀片时，能感受明显的填压，骨质疏松者也能感受到。PFNA以螺旋刀片作为稳定支撑，可抗旋转，并显著提高了抗切出稳定性，能大幅提高抗内翻畸形能力及抗旋转稳定性。本研究中，PFNA组也没有髋内翻及固定失败的情况。另外，很多临床文献报道证实了PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床有效性。王永安等学者总结了该术式的优势：(1)主钉采用空心设计，存在6°的外偏角，且入钉切口小，较易插入股骨大粗隆顶端并直达髓腔，以缓解血液循环不畅，提升手术效率；(2)沿主钉滑动螺旋刀片，以达到更大面积加压骨折端，且存在一定的抗旋作用，修复股骨生理结构及应力支撑效果良好；(3)股骨远端只需1个螺钉孔，可结合具体情况，选择静态锁定或动态锁定，避免了因插入螺钉而集中增大局部应力，以防出现迟发性股骨干骨折。王弘等学者利用PFNA治疗了57例高齡患有股骨转子间不稳定性骨折的病人，取得较好的术后临床效果，手术成功的关键在于良好的骨折复位，不必强求解剖复位，螺旋刀片的正位片上与侧位片上应分别在中下1/3处的股骨头颈部与股骨头颈中央，且TAD为20-25mm。相关临床实践也显示，PFNA比锁定钢板更具优势：柴瑞宝等学者通过研究发现，比较在2012年-2014年期间实行锁定钢板或PFNA治疗的股骨粗隆间骨折高龄患者50例，在术中出血量、术后切口愈合、术后引流量、术后患者进行的Harris髋关节功能评分、骨折愈合时间以及手术时间等几个方面，PFNA组要远远优于锁定钢板固定组，以实验证实了PFNA治疗具有的优势性，一致认为这种疗法几乎可以适用于现有的各种股骨粗隆间骨折，尤其适用于目前老年人并患骨质疏松症的病人，与本文结论也较为一致。另外，术中出血量的减少还对这类病人的骨折术后康复有所帮助，而且在一定程度上也能使并发症的发病率降低。

结语：对比分析股骨粗隆间骨折高龄患者治疗用的锁定钢板固定和PFNA方法，发现后者固定可靠、方便操作且为微创等，且PFNA的出血量少、手术时间短，还有助于缩短术后患者的卧床时间，缓解其病痛，在临床值得推广应用。