经中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的精准化护理

赵 巍

（沈阳急救中心，辽宁 沈阳 110006）

恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）的病因以肺癌（37%）最多见[1]，出现恶性胸水时病变多已进入晚期，常提示预后不良，大量胸水会严重影响患者的呼吸、循环功能以致影响其生存质量。临床上恶性胸水患者多半是高龄、营养状态差者，因此无法耐受全身化疗及放射治疗。经中心静脉导管胸腔内局部给药较全身化疗不良反应小、疗效较确切，所以是目前治疗恶性胸腔积液的常见手段[2]。本研究对比精准化护理与常规护理方法下恶性胸腔积液的疗效和不良护理事件，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年1月至2018年10月我科收治的恶性胸腔积液患者62例，其中男性37例，女性25例，年龄41～77岁，平均年龄62.8岁。按照随机数字表法分为精准化护理组32例与对照组30例，所有患者KPS评分＞70分，预计生存期＞3个月，均无化疗禁忌证，胸腔积液中等至大量，其中52例经胸水查脱落细胞证实为细胞类型为腺癌的恶性胸腔积液，其余10例胸水细胞未能明确病理类型，所有患者治疗前胸腔内未注射过其他抗肿瘤药物或生物制剂，本试验经医院伦理委员会审批同意，两组的一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法：所有患者经胸腔积液B超定位后于胸腔置入中心静脉导管引流，2～3 d内尽可能引流尽胸腔积液。顺铂40 mg/m2+生理盐水50 mL经中心静脉导管胸腔内注射，化疗前均胸腔内注射地塞米松10 mg+利多卡因200 mg抑制炎性反应及麻醉胸膜止痛，注射药物后每15 min变换一次体位，24 h后开放引流管，每周1次，连续3周。

1.3 护理方法：对照组进行常规护理，精准化组在对照组的护理基础上进行如下护理干预。①术前心理护理：就胸腔闭式引流的必要性及安全性，护理人员向患者进行了耐心讲述，使其紧张、焦虑情绪得到消除，继而取得患者的信任，使其能积极配合治疗，并将中心静脉置管具可长期留置、术后穿刺处无疼痛感等诸多优势向患者及其家属介绍，展示中心静脉置管针实物，使患者能以积极心态面对治疗；②部分患者胸腔内积液因局部包裹引流不完全，协助医师经中心静脉导管向胸腔内注入尿激酶20万单位+生理盐水40 mL，嘱患者半小时变换一次体位，闭管4 h后开放，引流不满意者可再次注入。胸腔内化疗过程中推注药物时缓慢进行，避免因药物注射过快引起外渗，利多卡因与顺铂胸腔内注入间隔20 min，以使胸膜麻醉完全减轻胸痛症状。③胸腔内化疗次日开放引流后，三通管上接体腔热灌注治疗系统，使用1000 mL 45 ℃灭菌水进行胸腔内灌注冲洗，灌注时间30 min左右，目的如下：药物进入胸腔后可刺激胸膜渗出增多，容易形成胸腔内粘连，不利于再一次胸腔内化疗，胸腔内灌注可及时防止粘连形成减少化疗药物残留[3]；采用低渗温热灭菌水可协同化疗药物杀灭瘤细胞以增加疗效。

2 结果

精准化组32例患者均完成3次胸腔内化疗，1例重新置管，对照组中有4例患者因导管脱落拒绝行第3次化疗，1例患者经重新置管完成第3次化疗。两组治疗有效率比较，精准化组明显优于对照组（84.3%vs.60.0%，χ2=4.93，P＜0.05），见表1。

表1 精准化组与对照组胸腔积液疗效比较

3 讨 论

据文献报道恶性胸腔积液的中位生存期为10个月左右，然而结合笔者体会，很多患者如及时经系统治疗总生存期得到很大延长。本研究病例经不完全随访仍有4例生存期达到3年以上。患者的死亡原因主要是胸腔积液的大量渗出得不到控制，使患者呼吸循环功能严重受损，长期处于胸闷、乏氧、心功能不全、营养不良状态，到达终末期后很难控制。因而针对恶性胸腔积液的早期干预尤为重要，目前尚无报道替代中心静脉导管引流及胸腔内化疗的治疗方法，胸腔内化疗药物仍然以顺铂为主，所以为了达到恶性胸腔积液的最大限度引流及胸腔内瘤细胞最大程度杀灭，改进此类患者的护理措施显得尤为重要。

综上所述，通过对恶性胸腔积液患者采用留置中心静脉导管化疗中，实施精准化护理能够显著提高治疗有效率，减少治疗期间出现的并发症，延长带管时间，防止治疗中断，减轻患者多次置管的痛苦，可在临床护理中大量推广。