手法调整腰椎关节治疗腰神经后支卡压症疗效观察

谢起文 唐 可

( 北京市丰盛中医骨伤专科医院骨伤科 ， 北京 100034 )

腰腿痛是临床常见病、多发病，多发于人生多个年龄阶段，多由慢性劳损及外伤引起，严重影响人们的生活质量和身心健康。脊神经后支卡压症是由于脊神经后外侧支受机械牵拉刺激而产生的其末梢分布区的下腰部放散痛，临床较为常见，常被误诊为腰椎间盘突出症。口服、外用中药、牵引等治疗效果不甚理想。本文旨在研究通过中药离子导入及手法调整腰椎关节对腰神经后支卡压引起的非特异性腰痛疗效及对比分析，探讨保守治疗手法关节调理对于腰神经后支受压导致的腰腿疼痛缓解及腰椎活动功能改善的影响，报告如下。

临床资料

1 一般资料：患者60人，男29女31例，年龄35-60岁，急、慢性下腰痛病史1周-1个月，病例特点见表1。入选标准：参照《脊椎病因治疗学》[1]中脊神经后支综合征诊断标准：可有受伤史，腰痛可伴同侧臀部和大腿部疼痛，一般不超过膝关节；无下肢感觉、肌力、反射异常；下腰主述痛区上方2、3个脊椎节段的横突、关节突关节、髂腰区、臀部可扪及明显压痛点，重按可有不适感向远端放射；无神经根性痛的体征；除外内脏疾患的牵涉痛；影像学 X 线摄片: 正位片上双侧椎弓根距同侧椎体外缘距离不等、小关节间隙不等，侧位片可见椎体后缘有双重影。排除标准：不符合诊断标准者； CT或MRI检查无明显椎间盘突出、椎管狭窄、滑脱、结核、肿瘤者等；对照组身体无金属异物；孕妇、精神病患者。

表1 2组患者的一般资料比较

2 治疗方法：对照组30例患者于理疗室接受中药离子导入治疗(中药主要包括：红花、乳香、没药、血竭、大青盐、川芎、伸筋草)，3周内完成10次(1个疗程)腰部中药离子导入理疗。观察组30例患者俯卧，利用近期腰椎X 正位片定位、检查寻找痛点，腰椎关节退变及腰椎侧弯处为主要病症区，压痛点多位于棘突下缘旁开2cm处以及棘突间隙旁开2.5-3cm处，以关节突关节、横突根部为主，另外横突末端、横突末端之间，髂嵴部、臀部压痛为准定位腰神经后支内、外侧支骨纤维管及分支走行区域卡压处。具体手法操作：术者站在患侧边，行腰背、骶髂、臀部软组织放松、疏理、分推脊柱两旁肌肉，遇到肌肉僵硬、痛点明确处重点按揉、弹拨，待腰背、骶髂部、臀部充分放松后，采用孙树椿腰椎间盘突出症斜板法规范操作[2]，以右侧卧位实施手法为例，准备姿势双手交叉放于胸前, 胯向前, 肩向后, 身体呈扭毛巾状, 上部左腿尽可能屈膝屈髋, 屈膝130°左右, 屈髋80°左右，下部右腿伸直即髋关节伸直位0°，根据病变部位的不同, 摆放不同的位置, 在预备姿势基础上, 术者立于患者身前, 左肘放在患者左肩前方, 右肘放于患者左髂后上棘下1cm 处, 同时右前臂尺侧置于相应病变节段棘突与髂后上棘下1cm 处的连线上，在患者腰部充分放松情况下, 术者左肘推患者左肩向后上方, 右肘部在前臂带动下旋转髋关节, 使腰椎旋转至最大活动角度, 感觉病变节段上充分锁定之后, 迅速用力旋转扳动腰椎, 常可在相应节段附近发出一声或一串弹响声。观察组共治疗3次，1周2次，10天完成3次治疗。2组治疗后1周、3个月门诊或电话随访。全部患者治疗期间停用其它药物、物理等治疗。

3 疗效评定：(1)采用视觉模拟评分法(VAS)分别进行疼痛评估，见表2。(2)根据改良Macnab疗效评定标准[3]优：疼痛消失，无活动功能障碍，恢复正常工作与活动；良：疼痛消失，能做轻工作；可：症状有所改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需行手术治疗，见表3。

5 结果：2组60例患者均完成治疗，无随访丢失病例，最终对2组共60例患者随访。采用视觉模拟评分法VAS疗效评定法，详见表2；改良Macnab法，详见表3，术后及术后1周、3个月随访。结果：2组治疗后1周、3个月VAS值均较治疗前明显降低(P<0.01)，观察组治疗后1周、3个月VAS值均较对照组降低(P<0.05)，对照组治疗后3个月有效率为76.7%，观察组治疗后3个月有效率为93.3%，观察组术后3个月疗效优于对照组(P<0.05)，见表3。2组术后患者均无神经损伤等并发症出现。

表2 2组治疗前后VAS值

注:各组与术前比较*：P<0.05 ；**：P<0.01，同期组间相比△：P<0.05。

表3 术后3个月改良Macnab疗效评定(%)

注:观察组与对照组比较*:P<0.05。

讨 论

脊神经后支综合征[4]从疼痛部位的研究或解剖学角度推测脊神经后支及分支在某一部位受周围组织卡压、牵拉而引起下腰痛。腰神经后支所经过的骨纤维管位于下位椎体横突的上缘根部，其分支后内侧支走行于同一椎体横突下缘的根部，分布至同平面腰椎之上关节突、脊肌、回旋肌、棘间韧带及棘突骨赘及乳副突韧带骨化使孔道变形、狭窄易卡压神经；后外侧支，亦称为“臀上皮神经系统”， 跨过横突向外下走行，各支在起始处也发出小关节支，其肌支支配骶脊肌，皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长，易受纤维束、肌肉、筋膜组织的卡压。腰神经后支神经及周围软组织由于机械挤压使血运障碍，产生无菌性炎症，充血、水肿、纤维粘连等，加重了对神经的卡压，日久刺激产生持续的痛觉信号传导致严重的腰腿疼痛[5]。普通X线上有双侧小关节间隙不对称等阳性发现，或当腰椎不稳时,易发生神经后支性腰痛[6],因此行腰背、骶髂关节、臀部推拿和手法腰椎关节复位,可纠正小关节紊乱,使关节囊及邻近韧带牵拉得到松弛,从根本上解除了腰神经后支所受的压迫及刺激症状。准备姿势、预备姿势是腰椎斜扳手法实施的前提条件，此体位有利于将病变节段置于折顶角顶点处,可以保证斜扳力集中作用点充分锁定在病变节段附近；在实施腰椎斜扳手法时，手掌或前臂可感觉到病变节段附近的扳动感，作为手法操作成功的标志，治疗后即有腰腿部疼痛及活动功能的不同程度改善。本研究表明，治疗后1周、3个月VAS值观察组较对照组均有显著差异(P<0.05)，短期治疗对于疼痛的缓解2组有差异；观察组治疗后3个月疗效优于对照组(P<0.05)，中期疼痛感及疗效均较理疗组有显著差异。通过中药离子在电场力的作用下达到病患处,中药的渗透使神经根的充血、水肿和炎症反应得以很快消除和改善，但药物反应的扩散能力有限，对腰椎关节紊乱的关系无法改善。后内侧支的神经分支经关节突、关节囊，当关节劳损、增生、硬化、对位不佳时易刺激神经，利用扳法准确调整病变关节位置，改善上下关节突关节的紊乱关系，减轻炎症水肿对于神经的刺激。还有内、后外侧支骨纤维管由骨性，肌腱、筋膜组织构成长期劳损易于狭窄、变性、粘连、卡压、挛缩，尤其外侧支是在髂嵴处，极易受损伤，而手法弹拨，松解对于软组织损伤、粘连、瘢痕、挛缩导致的肌纤维变形，筋膜增厚造成的卡压有效。

本研究首先根据影像学、解剖结构及临床检查的结果确定劳损节段，常规手法治疗松解软组织粘连，规范的腰椎斜扳法纠正病灶区域关节紊乱的关系，减轻因关节退变引起的腰神经后支炎性、水肿。此病症为腰椎管外的细小感觉神经卡压症，保守治疗效果肯定。中药离子导入方法是常规有效的方法，可减轻了神经炎症反应。而手法关节调整治疗操作简便有效，安全无创，效果更佳，值得临床推广。