肱骨后侧入路结合锁定钢板治疗肱骨中下段骨折

梁雄华(通讯作者)

( 广东省肇庆高新区人民医院 ， 广东 肇庆 526238 )

肱骨中下段骨折在创伤骨科中比较容易遇到，由于骨折往往存在不同程度的移位或合并有桡神经损伤的症状，如采取保守治疗需要屈肘关节外固定时间比较长，治疗不恰当常常会导致骨折畸形愈合、不愈合、肘关节活动僵硬、桡神经损伤等不良后果。目前多考虑手术治疗。作者从2013年4月-2017年4月收治的22例肱骨中下段骨折，采用肱骨后侧入路结合锁定钢板内固定治疗，获得满意效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组肱骨中下骨折患者22例，男15例，女7例；年龄19-63岁，平均35.7岁；右肱骨12例，左肱骨10例。受伤原因：硬物撞伤5例，高处坠落7例，意外摔伤5例，交通事故受伤5例。时间最短1小时，最长7天。平均是4.1天。所有病例都是闭合性骨折。按骨折的程度：长斜型11例，粉碎型6例，横断型3例，短斜型2例。AO分型：A型12例，B型6例，C型4例。术前有桡神经损伤症状3例，术中发现神经变小、挫伤痕迹，都为神经挫伤。骨折线靠近肱骨中段型有7例使用肱骨直的锁定钢板，15例骨折线靠近肱骨髁的使用后肱骨背外侧的解剖锁定钢板。2例骨折粉碎严重，术中取自体髂骨植入。

2 手术方法：臂丛麻醉生效后，病人侧卧位，健侧腋下垫海绵保护腋窝重要组织，患肢在上，用软托架支撑患肱骨下段前方，维持肩外展90°、肘关节屈曲90°。采用肱骨后切口，以肩峰和尺骨鹰咀连线为参照，以骨折端为中心切开皮肤、皮下组织，在切口的上半部找到肱三头肌外侧头和肱三头肌长头之间的连接部分，由上到下很容易分开他们之间的间隙，在创口内找到由内上斜向外下的桡神经和伴行的肱深动脉，稍分离用胶片轻轻牵开，追踪桡神经到外侧的肌间隙，检查有无损伤。在切口的下半部切开肱三头肌的内侧头，就可清楚显露肱骨中下段。清除骨折端的积血，尽量骨膜下剥离，在不影响复位的前提下尽量减少骨折块上的软组织剥离，尤其注意从肱骨中下段前内侧进入肱骨干的滋养动脉。根据骨折的具体情况选用不同的固定方式。长斜型骨折在复位后用点状复位钳维持加上钢丝临时捆扎，或用螺钉穿过骨折线固定，碎性骨折尽量不剥离其上扶着的软组织。复位后：对骨折线靠近肱骨中段的病例，用直锁定钢板(窄或宽4.5mm)放置在肱骨后方，钢板要保证远、近骨折端各至少3枚螺钉和6层骨皮质；对骨折线靠近肱骨髁上的病例，用肱骨远端背外侧的锁定钢板(2.7/3.5mm),根据个体和实际情况钢板远端可拧入多枚的2.7 mm或2.4 mm的螺钉，钢板近端拧入3.5 mm的螺钉。检查骨折的复位和固定情况，骨折端碎片较多，复位后断端有明显间隙的采取自体髂骨移植。在骨折端靠近肱骨髁上同时不需要长钢板固定的病例，因切口偏肱骨后侧的下段，切口上半部不涉及桡神经，则无需游离显露桡神经。检查无异常后，冲洗切口，逐层关闭伤口，内置负压引流。

3 术后处理：用静脉抗菌素治疗，术后48小时内拔出引流，术后第1天开始患肢作握拳，肘关节的伸屈功能锻炼、肩关节的各方向功能锻炼。术后2周拆线，拆线后加大患肢功能锻炼，3-4个月内不做患肢负重的功能锻炼。复查拍片有初步骨痂形成后，可以作患肢负重，定期来院复查。

4 评分标准：根据改良An和Morrey肘关节功能评分(Modified An and Morrey function rating index)[1]对患肢的活动度、力量、稳定性和疼痛等4方面进行评价，分为4个等级，优：90-100分，良：80-89分，可70-79分，差:<70分。

5 结果：随访12-30个月，22例病人所有的病人均得到骨性愈合，术前没有桡神经损伤症状的19例，术后都没有出现桡神经损伤的症状。肘关节伸屈功能恢复正常，伸直0°-10°，屈曲115°-135°。肘关节功能按改良An和Morrey评分：优：16例，良：4例，可：2例，差：0例，优良率：91%。没有发生医源性桡神经损伤病例，钢板内固定良好，没有发生松脱、断裂等失败现象。

①②图：是肱骨中下长斜、粉碎骨折，③④图：是肱骨后侧入路、术中游离桡神经情况，⑤⑥图：是术后拍片复查结果。

讨 论

肱骨中下段骨折的显露途径以往主要是前外侧切口，也是传统经典的手术途径，手术主要是沿肱二头肌和肱三头肌之间切开，在切口的下半部分肱肌和肱桡肌之间找到桡神经，由于桡神经在肱骨中下段从后绕行上臂外侧肌间隙到上臂前外侧的那段路径，位置比较固定，桡神经固定在肌间隙位置，相对难以移动，在分离桡神经时常会过度的牵拉或骨折复位、固定等一系列操作时易受伤。这是外侧切口损伤桡神经的的一个因素。另一个损伤桡神经的因素是：在前外植入宽大的钢板、螺钉、钢丝等金属直接接触到桡神经，神经必须骑跨过钢板的表面。曾有文献报道，术后的钢丝结或螺钉帽压迫桡神经继发性的神经损伤症状。裸露的桡神经和钢板间没有软组织阻隔，骨折愈合后容易神经与钢板粘连成一体，在2次手术取内固定时损伤桡神经的风险增加、难度加大。比较而言，肱骨后侧入路显露到肱骨中段背侧的桡神经时，神经相对松动、容易分离，轻轻牵开就足够操作。同时在内固定后钢板不会直接接触桡神经，其间可有肱三头肌内侧头等软组织阻隔，减少神经损害的几率。肱骨后侧入路的关键要素是：在劈开肱三头肌外侧头和肱三头肌的长头肌后，寻找到桡神经，将其保护游离，然后再切开肱三头肌的内侧头显露肱骨，只有找到桡神经整个手术途径就很安全，不要在未找到神经前盲目切开肱骨背侧的肌肉。桡神经找到后会发现神经牵开很轻松，整个骨折复位、固定也游刃有余。不像前外侧切口，桡神经固定在外侧肌间隙，游离、牵开比较费劲，同时骨折复位和固定都有阻碍，桡神经斜跨过钢板，使操作变得不顺、也容易损伤桡神经。肱骨后切口还有一个要注意的问题，在切口的下端，暴露肱骨下端内侧时一定要遵循骨膜下剥离的原则，因为在靠近肱骨内髁后方处有尺神经通过，要做到心中有数，避免损伤尺神经。

目前肱骨中下段骨折的手术内固定方法有许多。决定手术内固定前必须先清楚了解肱骨中下段附近的骨性解剖。肱骨中段是层园柱形。在骨干下部，呈三棱状，分为前内侧、前外侧、后侧，并稍向前弯扭曲，外侧是扁薄的骨嵴是不能植入钢板固定，前外侧切口时钢板只能放置肱骨下段的前外侧，但由于钢板不能同时几个平面的折弯，难以塑形和肱骨下段骨质紧贴，往往会导致钢板与骨之间不贴服，骨与钢板之间有较大的空隙，容易引起固定失败，影响治疗效果。同时肱骨下段冠状窝的存在，使要放在前外侧的钢板放置远端时的长度受限制，太靠近冠状窝会发生钢板与冠状突的机械撞击，影响肘关节的伸屈，从而影响固定效果，容易引起骨不愈合。Van Houwelingen等[2]报道肱骨中下段骨折切开复位内固定术后骨不连的发生率高15%，内固定强度不足被认为是失败的主要原因。可见内固定不稳是肱骨中下段骨折骨不连的重要因素。近年有专门针对肱骨中下段骨折的肱骨亚髁锁定钢板，远端设计合适肱骨远端的前内侧形状，据文献[3]报道称效果良好，但同样是术中反复牵拉桡神经、神经与钢板直接接触，不排除神经医源性损伤。有用髓内钉固定治疗肱骨中下段骨折，在肱骨近端大结节处进针固定时会损伤肩袖，钉尾和肩峰撞击，容易影响肩关节的功能；逆行在冠状窝上方进针时，局部骨质扁薄、为松质骨和密质固定的交界，是力学的薄弱位置，同时由于是扁心位置的进针，要扩大的必须足够大才能顺利置钉，不容忽视的风险是导致肱骨髁上骨折。AO的系统回顾和Bhandari等研究证实，与髓内钉固定组相比，钢板固定的并发症发生率较低，且2次手术率低，相对风险下降62%(P=0.02)[4]。有学者认为，无论从生物力学还是临床疗效及术后功能和并发症来说，钢板固定技术是肱骨干骨折手治疗术的金标准[5]。笔者也主张首先选用钢板固定。近年来有前侧入路微创钢板(MIPO)内固定技术治疗肱骨中下段骨折的报道，其报道具有创伤小，安全性高，骨折愈合快，对肩肘关节功能影响小等优势。国内董红华[6]等的尸体研究表明，微创手术对桡神经的损伤概率小。但在临床手术操作过程中，钢板通过盲插置入肌肉下，因桡神经走行变异和个体差异性、术中如何避免桡神经的损伤仍值得探讨[7]。我们在采取肱骨后入路的同时使用直或后外侧的解剖锁定钢板(2.7/3.5mm),能直视下显露桡神经、较好地减少桡神经医源性损伤，同时也能很好的固定骨折端。肱骨中下段骨质后方比较平坦，放置钢板容易贴服、平顺，同时亦为骨折的张力侧，符合生物力学固定原则。在骨折线较靠近肱骨中段时，用直钢板放置肱骨后方固定。在骨折线靠近肱骨髁上时使用肱骨远端背外侧的锁定钢板固定。肱骨远端背外侧的锁定钢板(2.7/3.5mm)设计是远端稍膨大有多钉孔，允许远端植入多枚螺钉，增强固定效果，可以根据具体的实际情况植入2.7或2.4的螺钉，这种钢板实质就是解剖钢板，放置在平坦的肱骨下段很合适，同时远端可以放置到肱骨外髁的后方和冠状窝的外侧，使钢板向远端固定的长度增加，保证固定效果，是个较好的内固定物。

综上所述，笔者认为肱骨后侧入路结合锁定钢板治疗肱骨中下段骨折是一个比较好的选择。