老年髋部骨折患者住院死亡率的潜在风险因素分析

梅 建 陆琳松 木扎帕尔·买合木提 赵 巍 袁 宏(通讯作者)

( 1 新疆医科大学， 新疆 乌鲁木齐 830011 ； 2 新疆维吾尔自治区人民医院骨科中心与老年骨病病区 )

髋部骨折是老年人跌倒最常见的后果之一。老年人髋部骨折的发病率很高，尤其是老年妇女。一名50岁女性在其余生中发生髋部骨折的风险为29%，这远远高于患乳腺癌，中风或痴呆症的同等风险[1]。在老年人群中，髋部骨折的机制通常是由跌倒引起的低能量创伤。在全世界范围内，髋部骨折是老年人发病率和死亡率的一个重要原因[2-3]。髋部骨折后1个月的死亡率为5%-10%，1年后达到30%。髋部骨折后死亡风险的增加可持续长达10年。髋部骨折后，生活质量也迅速恶化。文献显示，多达30%的髋部骨折幸存者具有高度残疾[4]。骨折后即刻死亡风险较高，髋部骨折后的院内死亡率从3.7%-12%不等[5]。美国骨科医师学会指南(AAOS)建议在48小时内对髋部骨折进行手术治疗可能会提供更好的结果[6]。手术时间包括从骨折到入院的时间，以及从入院到手术的时间。一项全面的文献综述表明，大多数已发表的研究调查髋部骨折研究和死亡风险的时间均来自发达国家[7]。这些研究考虑了入院时的手术时间，而没有考虑入院的延误。这可能与发达国家有关，但在印度等发展中国家，由于入院延迟，这可能是不准确的。据我们所知，以前没有任何研究发现髋关节骨折手术时间与发展中国家患者死亡率之间的关系。考虑到入院延迟。因此，我们进行了一项回顾性观察研究，以分析新疆维吾尔自治区一家三甲医院的骨折发生时间与住院死亡率之间的关系。报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2005年1月1日-2009年12月31日期间向三甲医院报告的髋部骨折主要诊断的患者数据。纳入标准年龄相等或超过60岁，股骨颈内骨折和股骨转子间骨折。排除标准为年龄低于60岁，除髋部骨折外还有其他骨折，以及保守治疗的患者。

2 方法：我们将手术时间定义为从骨折发生到手术的持续时间，据此，早期手术被定义为在48小时内完成，并且在骨折发生48小时后进行延迟手术。审查临床和手术记录，以记录人口统计学参数，骨折和随后手术的时间、手术类型、合并症，住院时间和死亡病例死亡原因。

4 结果

4.1 患者基本特征与手术时间：共鉴定了173名患者，其中，144名患者符合纳入标准，表1显示了患者特征。平均年龄为77岁(范围60-98岁)，58.3%(N = 84)为女性。最常见的骨折类型是股骨囊内骨折(51.4%; N = 74)，内固定是常用手术技术(56.9%，N = 82)。 40.2%(N = 58)患者接受了早期手术。见表1。

表1 患者基本特征及手术时间(n，%)

注: CCI -查尔森合并症指数得分(Charlson comorbidity Index score)。P<0.05统计学有意义。

4.2 院内死亡率相关因素：关于院内死亡率，8.3%(N = 12)患者在住院期间死亡。死亡的原因是呼吸衰竭(N = 4; 33%)，心力衰竭(N = 3; 25%)，大量内出血(N = 2; 16%)，肾功能衰竭(N = 2; 16%)，和心脏停搏(N = 1; 8%)。多变量分析显示，手术时机与院内死亡率显着相关。手术延迟导致院内死亡率增加8倍(OR：8.3,95%CI 1.04-66.64，p = 0.01)，而Charlson合并症指数测量的年龄，性别，骨折类型和活动性医疗问题或合并症负担未发现与院内死亡率相关。此外，早期手术组的平均住院时间为11.05天(四分位数范围为8-13.25天)，延迟手术组为16.21天(四分位间距为11-17天)。早期手术平均住院时间缩短了5天。见表2。

表2 院内死亡率相关因素

注: CCI -查尔森合并症指数得分(Charlson comorbidity Index score)。P<0.05统计学有意义。

讨 论

由于我们将手术时间定义为从骨折发生到手术的持续时间，这包括从骨折到入院的时间，以及从入院到手术的时间。这与印度等发展中国家相关，因为印度有可能导致向医院报告延迟。这些可能是社会经济状况不佳，健康素养低下，并且没有充分的医疗保健。此外，由于缺乏骨外科手术能力，许多最初入院的患者可能需要转移到另一家医院。

与中风或急性心肌梗死等其他疾病不同，后者在早期重新认知和管理方面具有更高的公众意识，髋部骨折很少被认为是一种紧急状态。我们认为，即使在发达国家，尽管髋部骨折后死亡率很高，但许多人并未意识到髋部骨折的严重性以及早期诊断在提高生存率方面的重要性。在Orosz等人在纽约进行的一项前瞻性研究中，17%的老年髋部骨折患者在骨折[9]小时后向医院报告，最常见的延迟原因是低估了伤害的严重性。加拿大Vidal等人在加拿大进行的一项类似研究发现，10%的髋部骨折患者至少在2天后住院[10]。这表明人们对髋部骨折严重性的认识水平较低，而且即使在发达国家，人们对早期管理的重要性也很低。大多数髋部骨折患者年龄较大，并且通常伴有合并症，在适合手术之前可能需要稳定。诊断合并症以及在手术前使其稳定所需的治疗及调查可能需要时间，这会导致手术延迟。我们发现合并症，即高血压，COPD，缺血性心脏病和更高的Charlson合并症分数与手术时间延迟有关。文献还提供证据表明，手术延迟的很大一部分是为患者获得医疗许可[11]。 Pincus等人将高血压和糖尿病等合并症确定为髋部骨折手术延迟的主要原因，并指出合并症的严重程度越大，术前等待时间越长[9]。 但是即使患者在医学上进行了优化，许多患者可能仍然需要等待，因为骨科手术能力或外科医生的能力不高。在Orosz等人的一项研究中，他评估了571例患者髋部骨折手术延迟的各种原因，他们报告了123例患者在48小时后接受了手术，其中43例(35%)延迟了以稳定其医疗条件78名患者(63%)接受了延迟手术，尽管他们在医学上适合手术，但是外科医生或手术室无法使用[11]。我们的研究结果显示，与48小时前接受手术的患者相比，48小时后接受手术治疗的患者住院死亡风险增加了8倍，具有统计学意义(P= 0.01;表2)。但其他因素，即骨折年龄，性别，骨折类型，活动性疾病或更高Charlson合并症指数评分与住院死亡率无关。因此，我们的研究发现，从骨折到手术的时间延迟与住院死亡风险增加之间存在显著关系。Vidal等报道，髋部骨折后的死亡率与从骨折到入院的时间以及从骨折到手术的时间相关。 Pincus等报道，术前等待时间增加超过24小时与30天死亡风险增加相关(6.5%v / s 5.8%;绝对RD，0.79; 95%CI，0.23-1.35)和并发症风险增加手术后。这可能意味着髋部骨折的早期报告和管理可以显著降低骨折后的死亡风险。从文献中，我们还注意到一些研究没有发现手术时机和死亡率之间存在统计学上的显著关系。这可能是因为这些研究是在发达国家进行的，这些国家具有更好的社会经济地位，健康素养和更好的医疗保健，或者因为他们没有考虑从骨折发生到入院的时间。有趣的是，一些研究分析了手术时机与髋部骨折后死亡率之间的关系，排除了在骨折48小时后向医院报告的患者[13]。这项研究有几个局限性。首先，作为一项观察性和回顾性研究，与临床试验相比，它容易产生偏倚[14]。由于这不是一项多中心研究，研究人群有限。由于我们进行的研究设计，我们也无法分析手术延误的各种原因。即使由于我们的限制，我们无法概括我们的结果研究设计，我们认为我们的研究结果与该国许多地区的治疗模式相似。尽管有这些限制，我们认为我们的研究结果具有重要意义，特别是对发展中国家而言。需要进一步研究从骨折到手术的时间及其与死亡率的关系，特别是在老年人口增加的发展中国家。 此外，公众对髋部骨折后立即出现的高死亡率风险以及早期发现，报告和管理的认识不够。

总而言之，手术时机可能是院内死亡率的潜在风险因素。这不仅适用于我们的研究环境，也适用于拥有类似医疗保健设施的其他地区和发展中国家。根据我们的结果，如果手术时间与住院死亡率之间的关联是因果关系，可以通过早期恢复来预防老年人髋部骨折后的许多短期死亡。髋部骨折的移植和更好的手术时机。此外，需要提高公众对髋部骨折早期报告重要性的认识，并强调早期发现和管理的重要性。未来的研究应旨在分析决定髋部骨折延迟报告的因素及其后果。重要性的认识有待提高。