湖南省68例狂犬病暴露处置失败病例分析

杨浩 胡世雄 罗垲炜 孙倩莱 张恒娇 赵善露 张斯钰 曾舸 戴志辉 蔡亮 何芳玲

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的一种动物源性传染病。病毒主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，临床多以特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等为表现，一旦发病，病死率几乎100%，给人类生命健康造成严重威胁。及时、规范的暴露后预防处置是预防狂犬病的最有效策略。为了解狂犬病暴露处置失败原因，现就湖南省2007～2018年68例狂犬病暴露处置失败病例个案资料作如下分析。

对象与方法

一、调查对象

以湖南省2007～2018年经“中国疾病预防控制疫情信息报告系统”报告的68例狂犬病暴露处置失败病例为调查对象。狂犬病暴露处置失败病例为狂犬病毒暴露后经伤口冲洗、狂犬病疫苗接种、注射狂犬病被动免疫制剂后仍然发病死亡的狂犬病例。

表1 湖南省2007～2018年狂犬病例免疫情况

二、调查方法

按照《全国狂犬病监测方案》，湖南省疾控中心统一设计“狂犬病病例个案调查表”，狂犬病病例所在县（市、区）疾控中心对病例进行回顾性调查，重点调查病例的基本信息、暴露经过、伤口暴露程度、位置及处置措施、狂犬疫苗预防接种及被动免疫制剂的使用情况、伤人动物信息等，信息填写后上报到湖南省疾控中心。

狂犬病诊断及伤口暴露分级按照《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》进行判定。

三、数据整理及分析

采用Epidata 3.1软件录入数据，并运用SPSS 20.0、Excel进行数据统计分析，地图用Mapinfo软件制作。潜伏期比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准为α＝0.05。

四、质量控制

按照《全国狂犬病监测方案》，对全省市县（市、区）疾病预防控制中心专业人员进行逐级培训，按监测方案统一对调查表进行审核。

结 果

一、基本情况

2007～2018年湖南省共报告1 631例狂犬病例，其中处置失败的病例有68例，占总病例数的4.17%，注射过被动免疫制剂的病例有34例，占2.08%。见表1。

68例病例中，男性44例，女性24例，男女性别比为1.91∶1。病例主要集中在10岁以下和45岁以上人群，年龄最小2岁，最大83岁，年龄中位数48岁，见图1。职业以农民为主（58.82%），其次为学生（19.12%）和散居儿童（17.65%），另有退休人员、民工和待业人员各1例。全省14个市州均有暴露处置失败病例报告，主要集中在湘北的常德市（报告8例）、湘中的娄底市和邵阳市（均报告11例）、以及湘南的永州市（报告9例），失败病例数占总病例数的发生率主要集中在娄底市（8.80%）、常德市（5.97%）、益阳市（4.80%）和岳阳市（4.69%），见图2。68例病例除5例病例居住在城镇外，其余63例病例均为农村病例。主要暴露日期集中在5～10月。

图1 湖南省68例狂犬病暴露处置失败病例年龄分布

图2 湖南省68例狂犬病暴露处置失败病例地区分布

二、暴露部位、方式和严重程度

68例病人均为犬所伤，其中自家和邻居养占45.59%，流浪动物占54.41%，伤人动物均未接种过狂犬病疫苗。暴露方式均为咬伤，暴露等级均为Ⅱ级和Ⅲ级暴露，其中7.35%的病例为Ⅱ级暴露，92.65%的病例为Ⅲ级暴露。暴露部位分别是头面及颈部36例（52.94%），手部13例（19.12%），下肢膝以下9例（13.24%），下肢膝以上6例（8.82%），其他4例（5.88%）。见表2。

表2 湖南省2007～2018年狂犬病免疫失败病例暴露情况

三、暴露后伤口处置

86.76%（59例）的病例在暴露后进行了冲洗，其中7例冲洗时间为15 min及以上，其他病例冲洗时间小于15 min，或冲洗时间不详。明确使用了肥皂或肥皂水的有15例。82.35%（56例）的病例在暴露后进行了消毒。有2例明确为双氧水和络化碘，其他不详。58.82%的病例暴露后在乡镇卫生院及村卫生室完成处置且未转诊到上级医疗机构，27.94%的病例在县级医疗机构就诊，市级及以上医疗机构就诊的病例占13.24%。见表3。

表3 就诊医疗机构情况

四、疫苗接种和被动免疫制剂注射

狂犬病暴露后处置失败病例中Ⅲ级暴露者有53.97%（34例）的病例注射了狂犬病免疫球蛋白。10.29%（7例）的病例接种的疫苗在别处购买，或将其带回家接种。有88.24%（60例）的病例采用5针法接种，其中仅有25%（15例）的病例全程完成了接种。有11.76%（8例）的病例采用了2-1-1针法接种，其中仅有12.5%（1例）的病例全程完成了接种。

五、潜伏期分析

68例病例中有9例暴露日期在1年以上（其中有1例10年，1例6年，1例4年，2例3年，2例2年，2例1年，可能存在回忆偏倚），剩余59例病例的潜伏期中位数为18 d（潜伏期范围为4～247 d）。暴露部位为头面部及手部（45例）病例年龄中位数为16岁，其他暴露部位（14例）病例年龄中位数为37岁，经非参数检验，不同暴露部位年龄差异无统计学意义（Mann-WhitneyU＝282；WilcoxonW＝387；Z＝-0.588，P＞0.05）。年龄≤5岁病例（12例）潜伏期中位数为15.5 d，＞5岁病例（47例）潜伏期中位数19 d，经非参数检验，不同年龄组潜伏期差异无统计学意义（Kruskal-Wallis秩和检验Mann-WhitneyU＝246.5；WilcoxonW＝324.5；Z＝-0.669，P＞0.05）。59例病例中暴露部位为头面部及手部的共有45例，其潜伏期平均秩次为26.72；暴露部位为其他部位的有14例，潜伏期平均秩次为40.54。经非参数检验，可认为暴露部位为其他部位的潜伏期长于暴露部位为头面部及手部的潜伏期（Mann-WhitneyU＝167.50；WilcoxonW＝1 202.50；Z＝-2.63，P＜0.05）。

讨 论

狂犬病是由狂犬病毒感染引起的人兽共患的中枢神经系统疾病，俗称恐水症、疯狗病，是迄今为止人类病死率最高的急性传染病，病死率高达100%。暴露后及时的进行规范化处置是目前预防狂犬病的唯一有效途径，但在部分狂犬病发病死亡的病例中，尽管在暴露后采取了处置，如冲洗了伤口、按疫苗的免疫程序接种了人用狂犬病疫苗，但是仍然由于未能产生有效的免疫保护发病死亡。本文中湖南省暴露处置失败病例报告，病例主要集中在湘北的常德市、湘中的娄底市和邵阳市、以及湘南的永州市的农村地区，职业以农民为主，其次为学生和散居儿童，分析认为上述三市是湖南省传统的狂犬病流行地区，经济落后，青壮年外出务工人员多，老年人及留守儿童多，农村犬只散养多，狂犬病暴露后快速处置、正规处置的可能性较低［1］。68例病人均为犬所伤，其中自家和邻居养占45.59%，流浪动物占54.41%，伤人动物均未接种过狂犬病疫苗。暴露后伤口处理不当或在暴露后意识到应注射疫苗，却忽视了伤口的清洗，虽然大部分病例进行了伤口冲洗，但肥皂或肥皂水的使用率也不高，且仅有其中7例冲洗时间为15 min及以上，根据狂犬病预防控制技术指南（2016版）要求［9］，伤口冲洗要用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15 min。这与国内相关报道处置失败的原因相似［2～7］。另外，10.29%（7例）的病例接种的疫苗在别处购买，或将其带回家接种，分析认为可能是购买到了假疫苗或质量不合格的疫苗，从而导致免疫失败，这与曹明华、宋丹丹的研究结果一致［8］。

68例处置失败病例的性别、年龄、职业特征与全省狂犬病病例总体基本相同，59例病例的潜伏期最短为4 d，最长为247 d，中位数为18 d，少于《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》描述狂犬病的潜伏期“一般为1～3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上”。且暴露部位和程度有所不同，处置失败病例中头面及颈部占52.94%，手部占19.12%，暴露部位头面部及手部的潜伏期短于暴露部位为其他部位的潜伏期，提示咬伤部位可能是致处置失败的主要因素之一，咬伤部位在近中枢部位的头面、颈及手、上肢且伤口较深，病毒可迅速进入神经轴索内，而轴索内病毒不受抗狂犬病毒的中和抗体影响，在中和抗体存在的情况下，病毒依然繁殖，表明在咬伤局部的病毒进入神经前，应用抗狂犬病被动免疫制剂免疫是最适宜的［9］，而仅50%（34例）的病例注射了狂犬病免疫球蛋白，对严重咬伤者没有使用狂犬病被动免疫制剂。病例暴露后能够及时到县级及以上医疗机构进行正规处置伤口和疫苗及被动免疫制剂接种的就诊比例不高，58.82%的病例在乡镇卫生院及村卫生室进行就诊，27.94%的病例在县级医疗机构就诊，市级及以上医疗机构就诊的病例不到13.24%，分析认为病例多数在农村，暴露后因就医的便利性选择了乡镇卫生院及村卫生室就诊，而乡镇卫生院及村卫生室医疗技术力量相对于县级及以上医疗机构较为落后，可能不能给狂犬病暴露者提供较为规范的处置。

综上分析，湖南省狂犬病暴露后处置失败的主要原因可能为：一是病例暴露后伤口没有在狂犬病暴露后规范化门诊及时进行规范处置，接种的疫苗质量不合格或假苗，不能使机体及时产生足量的中和抗体中和病毒，导致发病；二是被动免疫制剂使用率不高，未使用被动免疫制剂的病例，疫苗注射后尚未产生足量中和抗体病毒就已到脑部；三是不能全程接种疫苗，导致未产生足够的保护性抗体。四是随着经济发展，农村和城市养犬逐年增加，拴养和放养、流浪犬同时并存，人与犬只接触机会多，容易暴露，犬只管理和免疫尚未进行规范有效的管理，这是人间狂犬病发病的主要原因之一［10］。

因此加强狂犬病暴露预防处置门诊医务人员的技能培训，提高狂犬病暴露后规范处置水平，加大宣传力度，进一步提高群众狂犬病防治的知信行，规范狂犬病疫苗流通渠道，进一步建立健全养犬管理办法，可有效降低狂犬病暴露处置失败率［11］。