欧美国家的医疗保险制度比较及启示

雷宇 张宇清

进一步完善我国医疗保险制度是践行“健康中国”战略、深化医疗卫生领域体制改革要求的必要举措。结合我国国情并适当借鉴国外相关制度建设所积累的经验，对于完善和发展我国医疗保险制度具有一定的积极意义。

一、欧美国家医疗保险制度概述

（一）国家医疗保险制度

“国家医疗保险制度”也称“国家健康保障制度”，是指国家通过向社会征税等方式筹集医疗保险资金，并将医疗保险资金分拨下发给各医疗机构，由医疗机构免费或低收费为公民提供相应医疗服务的医疗保险制度。此种制度下，政府在医疗保险体系中承担主要责任，控制着医疗预算并承担着医疗费用。国家对于公民的医疗保障偏向为一种社会福利，能够很大程度上保证医疗资源在全国范围内的公平、合理分配，使公众可以很好地享受到免费（低收费）的、具有普遍性的医疗服务。[1]实行国家医疗保险制度的国家主要有英国、瑞典、加拿大等，其中最具有代表意义的是英国。

英国实行由政府主导的公民健康服务体系（以下简称“NHS”），超过90%的英国人享受着NHS健保署下设的医疗机构所提供的医疗服务。公民以个人收入水平按照确定比例缴纳相应的“公民保险金”后便无须购买其他医疗保险，可免费享受国家所提供的医疗服务，患者仅需自费承担少部分不在免费计划中的医疗项目，如处方费用、配眼镜费用、牙科费用等。

（二）社会医疗保险制度

“社会医疗保险制度”是指一国医疗保险资金由社会统筹，主要由雇主与个人按照确定比例缴纳，以大数法则将其中部分成员偶然出现的疾病风险分散给所有参保人员的一种医疗保险制度。社会医疗保险制度主要体现为国家、雇主与雇员三方担责的原则。实行社会医疗保险制度的国家主要有德国、法国、日本和中国等，其中最具代表性的是德国。

德国所实行的社会医疗保险早在其史上很久以前就已具雏形，当时分散的邦国版图上出现了一些以“共济会”为代表的医疗救助组织、同行业的互助协会和一系列原始的疾病保险做法，这为后来俾斯麦政府所颁布的《工人疾病保险法》（社会医疗保险制度的正式问世）奠定了基础。

（三）商业医疗保险制度

“商业医疗保险制度”又称“私人医疗保险制度”，是指一国的医疗保险行业由市场主导控制，按照市场机制自由运转，医疗卫生资源和服务都由市场来提供，并且由私营医疗保险机构自由经营的医疗保险制度，其代表国家是美国。

美国不同于其他发达国家，一直以来崇尚文化，故并未在全国范围内建立起统一的医疗保障制度，而是遵从自然导向的法则，大规模实行由私人主导的商业医疗保险，其商业保险制度的种类复杂多样、五花八门。自其在本国萌芽、兴起一直到20世纪60年代中期以前，美国政府从未干预医疗保险领域的发展，仅从1965年起，有关穷人和老人的医疗计划在《社会保障修正案》通过后国家才开始有限介入。

二、典型国家医疗保险制度特点及其中存在的问题

（一）英国国家医疗保险制度的特点及存在的问题

1.特点。

（1）实施“计划经济医疗保险”

在英国，大多数医院都接受了国有化改革，医生和护士也被收编为国家工作人员，为公民提供免费医疗。只有少部分的商业医疗保险机构存在，为少数人群提供个性化的医疗保障服务；这些私人的商业医疗保险规模较小，在国家医疗保障体系中仅充当补充作用，主要为有需要的富人提供服务。因此，英国的NHS体系在很大程度上背离了该国在其他领域长期以来自由放任的传统，其医疗保障反而更倾向于“计划经济”制度。

（2）免费医疗制度覆盖全民，公平性好

英国推行惠及乡村的全民医疗保障服务，从城市到农村、从老人到小孩，公民的生老病死，无所不包。NHS的存在使公民得以享受从“摇篮”到“坟墓”的一揽子服务项目，其中涵盖由预防至康复、小病至大病、普通疾病至特殊疾病的各类医疗服务，工资收入的高低并不会影响患者在公立医疗机构所应享有的公正平等的待遇。因此，英国的医疗保障制度制度更多地体现出了一种按需分配的理想色彩，具有较强的公平性特点。

（3）医疗领域支出成本低，效益相对较高

经合组织（OECD）于上个世纪末的数据显示，英国用于医疗领域的支出相较于同时期其他发达国家及地区都要低，主要原因就在于英国的医疗保障体系是由政府集中计划、支出和管理，其性质属于国家卫生服务医疗保障制度。由于每个公民都享有同等的公共医疗服务待遇，所以大体上英国人的平均寿命和健康程度相对较高。

2.存在的问题。

（1）患者候诊期长

由于国家提供的免费医疗服务资源不是无限的，所以英国公民在患病后等待治疗的时间会非常漫长，通常排队候诊的患者会收到长长的候诊名单，部分患者甚至可能会等待几周到十几周的时间后才能够得到诊疗，因而长时间等待并忍受低效率医疗服务已经成为英国人的一种习惯。

（2）患者对医疗保障制度满意度下降

在NHS体系中，所有提供免费医疗服务的医务人员都被纳入国家工作人员的范围，每月领取国家所发放的固定工资，即工作人员的报酬与其所付出的劳动量的关联性不大，这是导致英国的医务人员缺乏工作积极性的根本原因。医务工作者非积极的服务态度，极易引起患者和医疗机构之间的矛盾，导致患者对医疗保障制度的满意度下降，因此部分患者会转而选择参加私人医疗保险，这样便造成了医疗资源向私立医院转移。

（二）德国的社会医疗保险制度的特点及存在的问题

1.特点。

（1）法定为主，私人为辅

德国医疗保险体系由法定医疗保险和私人商业医疗保险组成，其中法定医疗保险由700余个疾病基金会自主经营和管理，实行国家统一费率标准，占据不低于90%份额。德国法律规定，凡月收入低于一定水平的居民必须强制参保法定疾病基金会,月收入高于该标准的居民可以自行选择加入法定医疗保险或私人医疗保险，因此低收入人群能够获得最基本的医疗保障，收入相对较高者则可获得自身所需要的个性化医疗保险。

（2）强调社会共济与团结互助

德国法定医疗保险基金的筹集主要以雇主和雇员双方各付1/2的缴费为来源，且税前工资低于一定额度的雇员可免除缴纳义务。[2]医疗保险的购买费用也是参照投保者本人的收入高低来决定，“高收多缴、低收少缴”，而与本人的身体健康状态无关。尽管不同工资水平的投保人缴费各不相同，但每个人在医疗保险的待遇方面却是平等的，这体现着德国社会医疗保险的共济精神。同时，德国的医疗保险制度还秉持着“富者帮贫、团结互助”的理念。医疗资金和资源在不同收入、健康状况不一的群体之间得到重新分配，实现了从富到贫、从健康到病伤者的转移。

（3）覆盖范围广，福利水平高

德国医疗保险制度包括了许多福利项目，并且其范围在不断增大。例如，法律要求所有的疾病基金会都要向患者提供如体检、牙科、处方药、住院病人护理等项目；因突发疾病而无法工作的已参保的雇员，在其自患病时间起6周之内雇主负有支付其工资的义务；因怀孕而无法上班的妇女，在小孩出生前一个半月到出生后两个月期间内可以特别享受全额工资待遇。

2.存在的问题。

（1）医疗费用持续上涨

自19世纪80年代末《医疗改革法案》颁布以来，德国政府对各类药品制定了参考价格，将超过半数的药品种类纳入到价格参考体系中，力求降低医疗费用。但尽管付出了种种努力，医疗费用的持续飙升却仍无法得到有效遏制。

（2）医疗领域消耗巨大，国家财政紧张

上世纪70年代以后，德国的医疗费用增速较快，社会保障总支出数据从50年代初的每年200亿马克逐步增长到80年代的500亿马克；其中社会医疗保障方面的费用支出占比颇高，总体呈现出高福利、高负担局面，政府往往需要拨出数量可观的资金来填补医疗基金的不足。尤其近年来，德国的人口老龄化问题呈现出持续加深的趋势——60岁以上老龄人口几乎与30岁以下年轻人数量持平，医疗机构负担沉重，甚至屡屡出现入不敷出的情况。

（三）美国商业医疗保险制度的特点及存在的问题

1.特点。

（1）以私人保险为主，政府项目为辅，商业性强

作为西方自由市场经济制度国家的代表，美国素来都保持着个人主义与自由主义的风格。与其本国经济制度相对应，美国医疗保险行业所具有的独特的商业性质，高于其他任何一个国家或地区，居医疗市场的主导地位，即便在1965年政府进行有限干预后，商业医疗保险在其中的比重仍然大于55%。

（2）医疗保险体系兼容性强

作为一个文化多元化与民族多元化并存、人种繁多、政权体制复杂且受各种自由思想交错影响的国家，美国人在潜意识里也长期接受着个人主义与自由主义的熏陶，有着自由化和多元化的个人需求，而这些需求体现在医疗保险领域便是具有种类丰富、层次多样、包容性强等特点的商业医疗保险制度。如此庞大而复杂的医疗保险体系、组织结构和五花八门的保险形式，是除美国以外的其他任何一个国家及地区都没有的，其市场的自由化和多元化使美国的医疗保险体系结构显示出更为强大的兼容性特点。

（3）管理与开办分离

美国实行管理式医疗保险制度，医疗保险行业的管理与开办实现了系统的分离，[3]其中管理职责由医疗保险机构承担，实际服务提供者为医疗机构。投保人向医疗保险机构购买保险后，医疗保险机构会向医疗机构预先支付一定费用，再由后者向投保人提供一系列从预防保健到临床诊断、治疗、护理的综合性服务。在服务的提供过程中，医疗机构必须接受该医疗保险机构的监督及评估，用以避免权力滥用，在保证服务质量和水平的同时控制和降低医疗成本。这种管理与开办相分离的制度，将医疗经费的有效管理和医疗服务的合理提供这二者有机地结合起来，可以有效促进保险基金的使用效率。

（4）急诊救助不分贫富

美国在《紧急医疗护理和劳动法》中规定，任何医院的急诊室都无权对没有能力支付医疗费用的患者或具有非法移民身份的病人进行驱赶或者表示拒绝提供医药方面的救助。[4]急诊中心的电话随时为有需要的人保持畅通，无论即将救助的是穷困潦倒、身无分文的流浪汉还是囊中羞涩、没有能力购买医疗保险的贫苦居民、外国人，救护车都有义务前去接收患者，待被救治的病人脱离危险状态后，再考虑患者个人购买保险的情况进行结算。如果患者既未购买保险，也没有医疗费用的偿付能力，那么因急诊所支出的全部费用将由该医疗机构承担，患者相当于获得免费医疗救助。这种制度下美国不少私营医院可能会有不同程度的亏损，但却很大程度上体现出了美国人的人道博爱主义精神。

2.存在的问题。

（1）仍然存在“过度医疗”现象

由于美国实行由保险公司负责承担医疗费用的“第三方付费”制度，医院的医生为了医院获得更大的收益往往会无所顾忌，给患者做过多的检查、开过量的药方，[5]而患者为了追求更加良好的健康保障也愿意适当提高个人医疗保险的缴费比例，保险公司对于医疗费用的上涨问题则可以通过提高保费来解决。如此一来，医院、患者以及保险公司各得其所、各取所需，都能从中获利，结果就导致过度医疗行为时有发生。

（2）人均医疗费用高昂，医疗领域投入成本高

美国以市场为主导的医疗保险制度的主要优点，体现在能够为公民提供更加优质和满意的医疗服务，个人可以自由选择符合自身需要的私营医疗保险机构和医疗合同方案，同行业之间医疗保险服务机构的竞争能够使医疗市场保持较高的服务效率和水平，但这同时也造成了美国人均医疗费用的居高不下，导致国家不得不加大对于医疗保险领域的投入。

（3）无法保证全民参加医疗保险，公平性差

由美国政府推出的医疗补助计划，明确帮扶老人和穷人；[6]而不在这之内的人员则很难享受到国家的医疗补助和由私营企业提供的医疗服务——这类人员大约占就医人数的1/7，其经济能力较差但又不至于穷困潦倒，其中，一部分是低收入者或无业人员，通常保险公司会因其经济能力不够好而拒绝接受其投保；一部分是由于雇主不愿意花钱为其投保的雇员；另外一部分是儿童和外来人口。美国有句话道出了这类人无法享受医疗补助的辛酸：“如果你未能享受到政府的医疗补助，那可能是因为你钱包还不够干瘪或是头发还不够花白。”因此，穷或老是享受美国公共医疗资源的必备条件，拥有足够的财富是享受商业医疗保险的必备条件，而这之外的人群则处境尴尬。

（四）英、德、美医疗保险制度的综合比较（详见下表）

表 英、德、美三国医疗保险制度比较

三、欧美国家医疗保险制度对我国的启示

（一）兼顾公平与效率，维持二者的相对平衡

英国的国家医疗保险制度为全民免费制，公平性很强，但医疗服务效率低下；美国的商业保险制度下私人保险占主体地位，满足了不同阶层对于健康保障的需求，具有高效率的特点，但这种制度仅对富人有利，穷人往往很难甚至根本无法享受到医疗保障服务，公平性很差。相比之下，德国的社会医疗保险制度兼顾了公平和效率，可供我国借鉴。

（二）控制医疗领域费用增长，减少国家财政负担

在英国，由于国家承担医疗领域的所有费用，医疗保障所需资金的支出不断增长，导致英国政府不堪重负而屡屡面临财政赤字的危机；为了应对该难题，政府减少了医疗方面的支出，也由此导致了医疗资源的不足。而我国医疗保障制度具有“广覆盖、保基本”的特点，政府对于医疗领域的投入力度虽然在逐步增大，但未从根本上解决看病贵、看病难的问题。鉴此，我国应当吸取他国的经验教训，出台措施引导医疗费用合理增长，以减轻患者和国家财政负担。

（三）注重竞争机制的引入，减少对商业医疗保险的限制

无论是美国、德国还是其他大多数发达国家及地区，在医疗保险领域都适当引入了竞争机制，允许私人保险企业加入到医疗卫生行业中，这种方式有利于提质增效。而英国就是因为缺乏相应的竞争机制，才导致其医疗服务效率低下和医疗行业整体发展缓慢。鉴此，我国需要在医保、医疗、医药领域引入更多竞争，形成相互制衡的竞争机制，形成“三医”良性互动。

（四）理清政府和市场的关系与各自定位

医疗保险作为一种准公共物品，不能完全依赖市场供给，还必须受制政府干预。在以商业保险为主体的国家，由于医院追逐高额利润、患者追求高水平的医疗保障，医疗费用高昂和过度医疗的现象很常见，这种医疗成本的超额支出会给政府造成很大的负担，也会一定程度上加大个人的经济负担；国家医疗保险制度下，医疗保险行业几乎由政府全盘操控，失去了一定的市场竞争性，缺乏医疗资金分担机制，也会使政府财政吃紧。因此，政府和市场的关系以及二者在医疗卫生领域中的各自定位尤其重要；只有坚持政府在公共医疗制度中的主体地位，赋予市场次要的、被监管的地位，并保持二者间一定的竞争关系，才能够推进医疗保险行业的良性发展。

四、结语

经济全球化的今天，全球早已成为“你中有我，我中有你”的命运共同体，互相借鉴、互相学习已然成为一种时代潮流。英、德、美三国的医疗保险制度都产生于其各有特殊的历史背景，各有其本国的特色和烙印，却也都各存在着值得其他国家借鉴的优越性。对于我国来讲，只有集众所长、吸取经验教训，才能少走弯路，使中国特色社会主义的医疗保障制度得到不断完善和发展。