腹腔镜全膀胱切除+回肠原位新膀胱术集束化护理对泌尿道功能恢复的效果*

刘艳艳，廖 斌

(1.赣州市人民医院泌尿外科；2.赣州市立医院消化内科，江西 赣州 341000)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，目前膀胱癌的主要治疗方法为手术切除肿瘤。腹腔镜全膀胱切除+回肠原位新膀胱术具有创伤小、术后恢复快的特点，近年来被广泛应用于治疗浸润性膀胱癌，但由于手术比较复杂，容易引发各类并发症，因此应在围手术期对患者迸行有效的护理干预，以促迸患者早日康复[1-2]。本研究通过对腹腔镜全膀胱切除+回肠原位新膀胱术患者实施集束化护理，将循证医学概念融入日常护理模式中，相比较于常规护理，具有较高的临床意义和推广价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2017年1月-2019年3月收治的59例膀胱癌行腹腔镜全膀胱切除+回肠原位新膀胱术患者为研究对象，其中2017年1月-2018年4月患者为对照组，2018年5月-2019年3月患者为观察组。对照组32例，其中男31 例,女1例； 年龄45～73岁,平均(50.23 ±16.84)岁；观察组27例，其中男26例,女1例，年龄42～69岁,平均(48.93±17.11)岁。两组患者在年龄、性别、体重、患病时间、既往高血压、糖尿病等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组采用集束化护理干预，具体如下。

1.2.1全方位、分阶段健康宣教由于患者为恶性肿瘤，容易出现焦虑、抑郁、恐惧、失眠等心理状况，我们制定个性化疏导方案，通过科主任、主治医师、责任护士讲解疾病的发生发展过程以及治疗手段的先进性、观看成功手术病例视频增强患者信心，解除手术顾虑。制作健康宣教资料发给患者及家属详细了解疾病康复相关知识。

1.2.2术前肠道准备术前3日进食半流质饮食，口服新霉素0.5 g/次 tid、甲硝唑0.4 g/次 tid，以抑制细菌的生长；术前1日禁食不禁水，下午给予20%甘露醇250 mL加5倍水稀释后口服，晚间给予清洁灌肠[3]。术晨留置胃管[4]。

1.2.3术中护理术前半小时对手术室、手术床、术中输注液预加温,以32～34 ℃为宜，根据体温监测结果动态调整恒温温度和补液[5]。皮肤受压处给予泡沫敷料保护预防压疮。

1.2.4术后近期护理和远期管理

1.2.4.1营养支持由于术中切除部分回肠，进食需要待肛门排气后，术后早期通过静脉营养。我们采用三升袋输注营养液，补充白蛋白、脂肪乳、氨基酸、维生素等促进伤口愈合。肛门排气后拔除胃肠减压管，进食流质食物,逐步给予半流质食。

1.2.4.2导管护理术后2 d使用0.9%氯化钠溶液低压新膀胱缓慢持续冲洗，2 d后使用5%碳酸氢钠注射液50 mL低压冲洗新膀胱，防止导尿管堵塞引起吻合口漏。使用高举平台法妥善固定各引流管，观察并记录各引流管引流液颜色、性质、量。当伤口引流管引流量在10 mL·d-1以下时，尽早拔除引流管。

1.2.4.3早期活动术后6 h内给予患者双下肢被动运动，Q 2 h翻身一次，6 h后指导患者床上主动活动，术后1 d辅助患者逐渐下床活动，根据患者体力逐渐增加活动量，促进肌力和肠蠕动恢复。

1.2.4.4疼痛管理术后72 h内使用持续硬膜外镇痛,采用NRS数字模拟分级法指导镇痛药物调整剂量，评分≥4分报告医生，遵医嘱给予氨丁三醇、强痛定等止痛药止痛。

1.2.4.5新膀胱功能训练根据疾病过程分阶段指导，留置尿管阶段于手术后3星期左右行夹闭导尿管训练新膀胱，每2～3 h放开导尿管排尿，让患者逐渐恢复膀胱充盈感。拔除导尿管开始自主控制排尿训练，指导患者书写饮水、排尿日记，行盆底肌肉练习：深吸气时收缩盆底会阴部肌肉10～15 s，呼气时放松3～5 s，如此反复30次为1组，一天3～5组。采用半坐位或蹲位排尿、手掌腹部加压辅助新膀胱排尿[6-8]。

1.2.4.6养成定时排尿的习惯, 避免夜间遗尿的发生，指导患者自主控制排尿, 开始可从0.5 h/ 次, 逐渐控制在2～3 h/ 次, 最长 3～ 4 h主动排空膀胱, 减少尿液在新膀胱内存留时间, 避免高氯性酸中毒的发生[9]。夜间新膀胱的可控性差, 可能出现尿失禁或尿潴留, 指导患者傍晚减少饮水量, 使用尿垫或集尿器，用闹钟定时, 3～4 h 排尿1次。

1.3观察指标比较两组患者术前心理状况评分、肉眼血尿消失时间、膀胱冲洗时间、自控排尿恢复时间和泌尿道近期和远期并发症发生情况。

1.4统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1两组患者术前心理状况比较观察组在焦虑、抑郁等不良情绪方面低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者泌尿道康复效果比较术后观察组反映患者泌尿道功能康复的肉眼血尿消失时间、膀胱冲洗时间、自控排尿恢复时间均较对照组更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者术前不良情绪发生情况比较/n(%)

表2 两组患者泌尿道康复情况比较

2.3两组患者泌尿道并发症发生情况比较观察组患者发生近期并发症尿漏、脱管、堵管和出院后2个月内远期并发症肾积水、尿路感染、尿路结石、尿失禁情况的比例低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者泌尿道并发症发生情况比较/n(%)

3 讨 论

膀胱癌患者行腹腔镜膀胱全切除+回肠原位新膀胱术，患者大多数是多发、复发型、浸润性肿瘤患者，对住院恐惧，对所患的疾病知识和治疗、手术的不了解，容易表现出焦虑、抑郁等不良情绪。这些不良心理应激反应容易导致失眠，使患者神经、内分泌功能紊乱，发生并发症，降低手术预期效果。将集束化护理理念应用于腹腔镜膀胱全切除+回肠原位新膀胱术的膀胱肿瘤患者，从患者入院开始关注病患的心理状况、健康知识掌握水平、身体和营养状况，结合现代化信息手段制定个性化健康宣教方案，提高了患者和家属治疗依从性。观察组患者术前焦虑、抑郁评分均低于对照组。

患者术前不严格限制水，维持机体正常消耗和所需，保持机体最佳合成代谢状态。术中考虑手术环境温度低、手术时间长易致患者体温下降，增加机体代谢能力，术中注意手术室、手术床、输注液进行加温，稳定机体各组织和器官的功能，减少术中应激反应和热量消耗。术后早期床上、床下活动，制定合理的活动计划，静脉补充高营养液结合肛门排气后拔除胃肠减压管鼓励早期经口进食，有效止痛，规范化进行新膀胱低压冲洗及新膀胱功能训练，拔除导尿管后进行自主控制排尿训练。术后观察组患者反映泌尿道功能康复的肉眼血尿消失时间、膀胱冲洗时间、自控排尿恢复时间均较对照组更短。

腹腔镜全膀胱切除+回肠原位新膀胱术患者实施术前正确指导、术中合理预防、术后优化护理的集束化管理可有效减少患者术前、术中、术后手术应激反应和并发症的发生率，加速患者消化道功能恢复和新膀胱功能重建，显著的提高手术成功率，通过循证医学不断总结完善的集束化护理措施整体有效、前后衔接、互相促进，不仅提高了临床疗效，进而缩短患者住院时间、减少住院费用、节约医疗资源，值得临床推广应用。