经皮内镜经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的中期疗效*

杜炎鑫 陈彥均 侯 宇

(广东省中医院脊柱外科，广州 510120)

随着微创技术的发展，经皮内镜腰椎间盘摘除术逐渐成为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的重要手术方式，经椎间孔入路为主要的手术途径[1,2]。大部分研究针对经皮内镜围手术期指标和近期疗效，较少探讨中远期疗效。我们于2019年1月对我科2015年1～12月47例经皮内镜经椎间孔入路治疗的LDH采用门诊复查集中随访，40例在术后33～44个月(平均39.3月)获得随访，其中1例77岁患者术后半年出现腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，疼痛部位不同于术前，诊断为腰椎管狭窄症，不属于复发范围，不纳入数据分析，本研究对其余39例的中期疗效进行分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男26例，女13例。年龄15～80岁，平均41.8岁。均有下肢放射痛，直腿抬高试验均为阳性。常规行腰椎六位片、CT及MRI检查，提示单节段腰椎间盘突出，L3/4节段1例，L4/5节段29例，L5/S1节段9例。临床症状、体征和影像学资料符合。

纳入标准：持续或反复发作的根性疼痛，直腿抬高试验阳性，影像学资料提示与症状相符合的单节段腰椎间盘突出，经3个月以上保守治疗无效。

排除标准：严重腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱、不稳、肿瘤、感染及先天畸形等。

1.2 手术方法

采用德国joimax公司Foraminoscope系统，患者取俯卧位，C臂X线机定位责任节段椎间隙，局部麻醉。在距离责任节段正中10～14 cm处，以穿刺针与水平位呈10°～30°夹角，针尖向下位椎体的上关节突尖方向插入，透视确认导针位置，过程中需询问患者是否出现下肢麻木、放射痛，直至穿刺针按照标准TESSYS技术要求，通过椎间孔安全区域(Kambin三角)进入椎管。用1～4级扩张导管扩开软组织，磨钻打磨侧方小关节突，建立工作通道，连接光源和镜头，调节屏幕成像。通过工作管道，髓核钳、射频交替使用，进行椎间盘纤维环切除和髓核摘除，确认神经压迫解除(见搏动的神经根)，射频消融行椎间盘及纤维环成形，沿孔镜工作管道利用水压清理可能引起疼痛的化学物质，放入止血材料，缝合切口。

术中注意保护出口神经根，避免损伤和刺激神经根。旋转工作管道，利用斜面隔挡神经根，以提供足够的操作空间。

1.3 术后处理及随访

术后需卧床休息，术后第2天佩戴腰围下地活动，术后1周内疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)>3分可口服消炎止痛药物。可适当进行腰背肌锻炼，尽量避免弯腰举重活动。

常规于术前、术后第2天进行患侧下肢VAS、日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分及Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，于2019年1月集中进行随访，门诊复查，包括腰椎MRI，若同节段椎间盘突出，并引起相应神经分布区疼痛，则为复发。

2 结果

手术均顺利，无严重并发症，无椎间隙感染。术后33～44个月(平均39.3月)获得末次随访，均无复发。按改良MacNab标准，优28例，良7例，可3例，差1例，优良率为89.7%。术后及末次随访患侧下肢VAS评分、腰椎JOA评分、ODI均较术前显著改善(P<0.05)(表1)。典型病例见图1。

表1 术前、术后第2天及末次随访患侧下肢VAS评分、腰椎JOA评分、ODI比较

3 讨论

经皮内镜手术具有创伤小、对脊柱稳定性影响小、术后疼痛轻、恢复快、术后疗效满意等特点[3～6]，但其复发率偏高，需要警惕[7]，因此需谨慎选择适应证。椎间隙下沉、高度缺失是导致复发的危险因素，因此，对于腰椎明显不稳、椎管狭窄，或多节段突出不能明确责任节段或靶点时，在能够耐受开放手术的基础下，腰椎融合术可能对患者更为有利。

图1 45岁女性，左下肢放射痛，术前腰椎正侧位片(A、B)示L4/5椎间隙下沉；CT(C、D)示L4/5左侧椎间盘突出，无钙化；MRI(E、F)示L4/5中央偏左侧椎间盘突出，挤压神经根；置管时腰椎正侧位片(G、H)示工作管道到达L4/5椎间隙水平并已进入椎管，突出髓核清除后可见椎间隙及神经根搏动(I)，取出髓核突出物(J)，术后近3年复查腰椎MR(K、L)示L4/5已无明显椎间盘突出，纤维环回缩

疗效方面，部分学者探讨短期疗效。行勇刚等[8]对21例椎间孔镜术后3个月进行随访，下肢疼痛VAS、JOA评分及ODI均较术前明显改善。许天明等[9]对68例术后平均随访16.5月，腰腿痛VAS评分明显小于术前。经皮内镜手术治疗LDH的中远期疗效，仍需大量临床研究结果证实。

术中操作时要利用椎间孔“安全三角”(外侧斜边由经椎间孔向前下及外侧行走的出口神经根组成，内侧边为硬膜囊的外侧缘，下边为下位椎体的上终板平面)，可快速到达致压部位[10]。穿刺点以及工作套管放置部位均处于关节突关节区域，可用磨钻打磨骨质，扩大椎间孔区。置管与打磨时尽量不要超过关节突内缘，以免进入椎管，损伤脊髓。置管角度不宜过平，以免对出口根造成挤压。对于L5/S1节段椎间盘突出，由于髂嵴或L5横突的阻挡，穿刺置管的难度加大，穿刺点需要更靠近棘突，必要时可采取偏心环锯技术进行打磨[11]。

术后康复需注重有效的腰背肌锻炼，通过强化腰背肌力，减少复发及腰椎失稳的发生[12]。在疗效不佳的病例大部分是因为患者过早地进行腰部屈伸活动或负重活动，腰背肌不够强壮，无法为术后腰椎稳定提供足够的支持。不良的生活习惯也要尽量避免，如久坐等。

本组39例平均随访39.3月，术后及末次随访VAS、JOA评分及ODI均明显优于术前，在一定程度上反映经皮内镜手术能够在3年后仍维持满意的疗效，但本组例数少，尚需积累更多病例进行长期随访。

在把握好适应证的基础上，熟悉脊柱整体及Kambin三角解剖结构，术中充分减压，经皮内镜经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症能够获得良好的中远期疗效。