肌骨超声引导下穿刺减压联合肩峰下注射治疗肩关节钙化性肌腱炎的短期疗效

庾广文，黄 丹，丁清和，向孝兵，徐 杰

肩关节钙化性肌腱炎是常见的肩袖疾病，占肩痛症的7%～17%，主要因肩部钙盐积聚致病，但目前引起钙盐沉着的原因尚不清楚，有报道称可能与内分泌失调有关，故女性发病率较高[1-2]。手术治疗并非首选方案，90%的肩关节钙化性肌腱炎可采用保守治疗[3]。本研究回顾性分析采用肌骨超声定位穿刺减压联合肩峰下注射治疗的18例肩关节钙化性肌腱炎患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①明确肩关节钙化性肌腱炎诊断，X 线片及肌骨超声下可见钙化灶；②患者疼痛难忍，无法入睡，非甾体药物及外用膏药治疗效果欠佳；③随访资料完整。排除标准：①患者依从性差，不能配合治疗或遵医嘱进行康复锻炼。②合并其他肩关节疾患或肩关节外伤史（肩袖损伤、肩关节脱位、软组织挫伤等）、肩关节手术史；③合并颈椎疾病者。

本研究共收集2016年8月至2019年2月于广州市正骨医院、广州中医院大学第一附属医院、清远市清城区中医院门诊治疗的18例患者，男5例，女13 例，年龄42～59 岁，平均年龄（52.5 ± 4.3）岁。右肩10 例，左肩8 例。全部患者常规行肌骨超声和X 线片检查，5 例患者进行MRI 及CT 检查。钙化灶位于冈上肌14 例、肩胛下肌腱内灶2例、冈下肌2例。

1.2 治疗方法

操作均由同一名具有5 年以上工作经验的手术医师完成。患者取坐位，检查肩胛下肌肌腱时，将患者肩关节外旋，上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲90°，掌心向上，分别在长轴和短轴方向观察肩胛下肌肌腱及其在小结节上的附着点。被动内旋和外旋肩关节，动态观察肩胛下肌肌腱活动及喙突下滑囊。检查冈上肌肌腱时将患者肩关节后伸、内收、内旋，肘关节屈曲（即将手掌置于同侧髂棘），在长轴和短轴方向分别观察冈上肌肌腱及肩峰下滑囊。运用肌骨超声定位钙化灶，常规消毒，以5 mL 针头穿刺已定位的病灶处。超声显示下观察到针尖和钙化灶信号影在同一层面，即用针尖击破钙化灶，于肩峰下滑膜层注射2 mL复方倍他米松注射液和3 mL 利多卡因注射液。穿刺后24 h 内口服非甾体药物，后续不予口服药物。治疗后休息1 周，避免肩关节大幅度活动，1 个月内避免负重锻炼。

1.3 疗效评价

计算治疗时间和治疗费用，评估治疗前、治疗后1 周及末次随访视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）疼痛评分和肩关节Constant评分[4-5]，记录并发症发生情况，随访期间复查X线片和B超，观察肌腱炎复发及钙化灶消失情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（x- ±s）表示，治疗前后比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

典型病例见图1。18 例患者操作时间为5～10 min，平均操作时间（7.0 ± 2.0）min；治疗费用200～220元，平均治疗费用（209.4±8.0）元。治疗过程中未出现副反应，治疗后疼痛立刻缓解，未见复发。治疗前、治疗后1周、末次随访VAS评分和肩关节Constant 评分分别为（8.8 ± 0.9）、（1.0 ±0.8）、（0.6 ± 0.5）分和（24.4 ± 11.6）、（75.6 ± 6.5）、（88.5±2.8）分，治疗前后比较，差异有统计学意义（F= 678.900，336.100；均P＜0.001）。随访时间3～13 个月，平均随访时间（6.1±3.0）个月。随访期间未有肩关节无力、肩袖损伤、神经损伤并发症发生，复查超声时发现钙化灶分布呈散在病灶，提示病灶已减压并释放；随访期间未见钙化性肌腱炎复发；超过6 个月复查的18 例患者其X 线片钙化灶消失时间（7.4±1.4）个月。

图1 肌骨超声下穿刺减压联合肩峰下注射治疗左肩关节钙化性肌腱炎治疗前后影像学图片（女，51岁）1A 治疗前X线片提示钙化灶位于冈上肌内前侧1B，1C MRI 及CT 上显示冈上肌肌腱内钙化灶1D，1E 肌骨超声下观察钙化灶位置及范围1F 超声下钙化灶穿刺、“击破”并减压1G 治疗后1个月复查B超，钙化灶仍存在，但已分散为多个小钙化灶1H 治疗后1个月复查X 线片，见散在钙化灶1I治疗后6个月复查X线片，钙化灶基本消失

3 讨论

3.1 钙化性肌腱炎的发病机制及病理过程

有关肩关节钙化性肌腱炎形成的病因，目前存在争论。部分学者认为是由局部炎症后肌腱内碳酸磷灰石沉积所致[6]；亦有研究发现，钙化性肌腱炎的发生发展与内分泌紊乱、软组织损伤、肩袖退化等密切相关[3,7-8]。

钙化性肌腱炎的病理过程可分为钙化前期、钙化期和钙化后期3个时期。钙化前期患者一般没有症状；钙化期钙质逐渐沉积，软骨逐渐被替代、侵蚀，进入病变静止阶段，直至钙盐开始吸收，吸收阶段可出现极度疼痛，多数患者在此时寻求治疗；钙化后期肉芽组织转变为成熟的胶原组织，重新形成肌腱，此期患者也可出现疼痛[3]。

3.2 钙化性肌腱炎的治疗选择

钙化性肌腱炎本身可自愈，病程一般为9～12个月，但其发作时疼痛严重，无法入眠，活动受限，严重影响生活质量。治疗的意义在于快速缓解疼痛，提高患者的生活质量。如保守治疗无效，可采用关节镜下钙化灶清理术，疗效确切[9]。但属于有创操作，亦不能保证彻底清除钙化灶，清理时可能打开肩袖，需以缝线或锚钉固定，增加了患者的经济负担。

非手术治疗主要包括药物治疗、物理治疗、皮质类固醇注射、B超引导下穿刺和灌洗等[10-13]。非甾体药物治疗的优点在于患者易接受，依从性好，但口服药物时间长，疼痛缓解效果较差；皮质类固醇注射的特点是局部消炎镇痛，作用直接迅速，但未能精准处理病灶，药物作用消失后可能再次出现疼痛，患者满意度不高。作为物理治疗的一种手段，体外冲击波通常被推荐为二线治疗，但治疗过程中可能会出现严重疼痛，治疗效果与冲击波强度、治疗剂量关系密切[14-16]。采用灌洗技术清理钙化灶也能取得良好疗效，但操作过程较为复杂。

Oudelaar等[17]采用穿刺钙化灶的方法治疗431例钙化性肌腱炎，结果证实，对于大部分肩袖钙化性肌腱炎患者而言，该技术有效且并发症发生率低，症状完全缓解率高，但需要注意感染风险。肌骨超声引导下的穿刺减压技术由于定位精准，疼痛缓解和功能恢复效果良好[18]，有学者认为其可以作为肩钙化性肌腱炎首选疗法的替代手段[19]。

3.3 肌骨超声引导下穿刺减压联合肩峰下注射治疗钙化性肌腱炎的优势

①操作简单、起效迅速、效果持久。该方法无需切口和麻醉，仅需一个5 mL 注射器，本组病例操作时间5～10 min，治疗后疼痛立刻缓解，未见复发。②费用低廉，减轻患者的经济负担。本组患者治疗费用200～220 元，在门诊治疗即可，成本仅包括超声检查、药物及操作费用，无需住院，成本低，适合在门诊部和基层医院开展。③定位准确，疗效显著，副作用轻微。肌骨超声引导下穿刺减压能够精准定位钙化病灶，提高了治疗的成功率；穿刺击破病灶后肩袖的压力得到释放，钙化内容物从肩袖内流出并扩散至肩峰下，利于其快速吸收；而辅以肩峰下注射复方倍他米松和利多卡因注射液，可进一步加强消除炎症、缓解疼痛的作用。本研究中患者治疗后1 周及末次随访VAS评分和肩关节Constant 评分均优于术前，且无治疗相关并发症发生，安全有效。

3.4 注意事项及操作技巧

①患者体位选择：如钙化灶位于冈上肌及冈下肌，患者需将手置于髂后上棘处；如病灶在肩胛下肌或肱二头肌长头腱，患者肩关节应前屈，手心向上。②病灶穿刺技巧：超声探头定位钙化灶位置时，探头上缘应尽量接近病灶，利于注射器针尖在探头上方进针后能穿刺病灶；或使用长针头及腰穿针，以便针尖有足够长度穿刺病灶。③肩峰下注射技巧：针尖应留置在肩袖上方及滑膜之间的夹层内，避免针尖过深导致无法注射药物。④对操作医师的要求：需熟练掌握超声仪器的使用方法，熟悉超声下肩部的解剖结构，能同时实施探头和注射器操作，否则需一名超声医生配合操作。