团注对比剂跟踪技术在下肢动脉造影应用中的常见问题探讨

范天建，何小龙，蔡勇智，向治平

（汉中市中心医院导管室 陕西 汉中 723000）

随着医学影像学技术的日益成熟，团注对比剂跟踪（Bolus Chase）成为数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，简称 DSA）检查中的一种常用技术，尤其适用于观察周围血管病变[1]。团注对比剂跟踪技术采用一次注射对比剂，在曝光过程中移动检查床追踪观察对比剂在血管中的流动，从而获得检查图像的方法[2]。相较传统的静态造影（Static Digital Subtraction Arteriography）技术，团注对比剂跟踪技术具有低辐射、低对比剂用量、造影时间短等优点[3]。但在团注对比剂跟踪技术的实际应用过程中，我们发现会出现各种问题，因此从2014 年7 月开始收集采用团注对比剂跟踪技术进行下肢动脉造影检查的病例，并记录检查过程中出现的问题。截止2018 年2 月收集到133 个病例，我们对这些病例进行分析，发现一些常见问题，并针对这些问题提出改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集133 例集采用团注对比剂跟踪技术进行下肢动脉造影检查的病例，其中男性98 例，女性35 例；年龄为16 ～89 岁，平均年龄60 岁；单侧下肢动脉造影50 例，双侧下肢动脉造影83 例。122 例患者有临床症状，表现为跛行，下肢疼痛、发凉、皮肤色素沉着、溃疡，脚趾变黑等。

1.2 方法

设备使用PHILIPS Allura Xper FD20，配合MEDRAD Mark V Provis 高压注射器。C 臂转至护士侧，患者采用仰卧、头先进体位。术者采用Seldinger 法穿刺股动脉，单侧下肢动脉造影将5F 单弯造影导管末端放至患侧髂总动脉，双侧下肢动脉造影将5F 猪尾造影导管末端放至腹主动脉远端，并通过高压延长管连接高压注射器。造影开始前在透视模式下测试检查床移动行程，确保能检查整个下肢。对比剂使用含碘量0.3g/ml 的碘海醇，注射参数为：单侧下肢动脉造影流量为3ml/s ～5ml/s，注射总量为20ml ～30ml，注射压力为200 ～300PSI；双侧下肢动脉造影流量为8ml/s ～10ml/s，注射总量为60ml ～80ml，注射压力为600 ～800PSI。具体的注射参数可视患者情况改动。图像采集程序使用Peripheral Special 主程序下的Bolus Chase 子程序。各项参数确认后，开始采集图像，先按下曝光按钮，看到对比剂后按下检查床移动控制手柄，使检查床的移动速度与对比剂流动速度同步，当足背动脉出现后（如果有）松开检查床移动控制手柄，造影图像采集完毕。此时继续按住曝光按钮，系统将自动采集蒙片（Mask）图像并生成减影图像，整个造影过程完毕。通过后处理软件可以拼接造影图像，获得一幅完整的下肢动脉造影图。在检查结束后，由高年资技师和医师各一名评价图像质量。将对比剂充盈完全，病变血管显示清楚，图像密度均匀、无运动伪影或有少量运动伪影但血管显示清晰的图像评价为优良；其他图像评价为较差。由检查技师记录在检查过程中出现的问题。

2 结果

所收集的133 个病例，采用团注对比剂跟踪技术进行下肢动脉造影检查成功133 例，失败0 例。其中111例图像质量优良，占比83.46%，22 例图像质量较差，占比16.54%。检查图像出现运动伪影的有56 例，占比42.11%；造影过程中患者出现明显痛感的有20 例，占比15.04%；检查床速度与对比剂流速不匹配的有8 例，占比6.02%；对比剂计参数使用不当的有5例，占比3.76%，见表。

表 采用团注对比剂跟踪技术进行下肢动脉造影检查中常见问题统计

3 讨论

团注对比剂跟踪技术以其在降低对比剂用量、X 线辐射剂量，缩短检查时间等方面的优势，成为下肢血管疾病筛查和诊断的优先选择[4]。但同时，团注对比剂跟踪技术操作复杂，图像采集行程长，在检查过程中容易出现问题。除了细致规范的操作，针对常见问题采取针对性的措施，对减少患者痛苦，提高检查成功率和图像质量很有帮助。

3.1 减轻患者因对比剂引起的疼痛

人体四肢血管对对比剂极为敏感，常用的对比剂碘海醇属于次高渗对比剂，当一次性大量注入时，可能会引起患者剧烈的疼痛感，使患者肢体出现不自主运动，造成图像出现运动伪影。另外，疼痛可刺激心血管系统，使心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加。对于老年或有心脏疾病的患者，疼痛可引起冠状动脉供血不足而产生心绞痛甚至心肌梗死[5]。因此，减轻因对比剂引起的疼痛，不仅可以减少患者痛苦，提升图像质量，还可以降低意外风险。

减轻患者因对比剂引起的疼痛可采取的方法有：（1）在手术开始前，向患者简单介绍手术过程和注意事项，消除患者的紧张恐惧心理。（2）对比剂使用前加热到37℃，降低对比剂的粘度，减轻其对血管的刺激[6]。（3）在对比剂中加入2% 利多卡因5m l，改善患者造影中的疼痛[7-8]。（4）用生理盐水适当稀释对比剂，降低对比剂浓度，通常使用浓度为40% 的碘海醇可以获得对比度和分辨率较好的图像[9]。需要注意的是，如果对比剂浓度太低，可能导致血管显示不清。

3.2 减少图像运动伪影

团注对比剂跟踪技术采用照射行程减影方式，需要两组图像，一组是含对比剂的造影照射行程，一组是不含对比剂的遮罩照射行程，两组图像中任意一组出现位移，减影图像就会出现运动伪影。一般，轻微的运动伪影并不会影响诊断，但是严重的运动伪影会导致血管显示不清。

下肢动脉造影中产生运动伪影的主要原因是患者肢体出现位移，可能是对比剂刺激，也可能是患者本身疾病引起。避免运动伪影的出现，除要减轻患者因对比剂引起的痛感外，还可以在术前告知患者躯体保持静止，用支具固定患者的下肢等方法减少患者下肢运动。如果造影图像已经出现运动伪影，可以在图像后处理程序中使用像素移位（Pixel Shift）的方法消除运动伪影[10]。如果图像出现严重的运动伪影，可将图像切换到非减影模式，若能满足诊断要求，则无需重新造影。

3.3 检查床速度控制

为了能跟踪对比剂在下肢动脉中的流动，需要使用检查床移动速度控制开关来控制检查床的移动速度。如果检查床速度过快，对比剂充盈不完全，血管显示不完整，容易漏掉潜在病变，造成漏诊误诊；如果检查床速度过慢，对比剂汇入静脉，下肢动脉远端血管无法显示清楚。所以要根据对比剂在血管中的流动情况，动态调整检查床的移动的速度。

一般，髂动脉及股动脉段血管直径较大，对比剂充盈快速，可适当提高检查床移动速度。而膝关节以下部分，血管直径较小，分支较多，则需要放慢检查床移动速度，待血管充盈完全。对于动脉阻塞病变、血管破裂、假性动脉瘤，应做适当延迟，使病变显示清楚，还可以根据需要超选造影。

3.4 对比剂参数控制

使用团注对比剂跟踪技术进行下肢动脉造影，需要持续注入对比剂，以保证在图像采集的整个过程中血管内都有对比剂充盈。如果对比剂用量过大，会为患者增加肾脏负担[11]，提升对比剂肾病风险[12]；而对比剂用量不足会使血管显示不完全，导致漏诊误诊。对比剂流速同样重要，流速过小血管显示不清，流速过大可能会引起患者不适，甚至损伤血管内膜。所以要选择合适的对比剂注射参数。

我们常用的对比剂注射参数为：单侧下肢动脉造影流量为3ml/s ～5ml/s，注射总量为20ml ～30ml，注射压力为200 ～300PSI；双侧下肢动脉造影流量为8ml/s～10ml/s，注射总量为60ml ～80ml，注射压力为600 ～800PSI。为避免因对比剂参数不当重复造影，可适当提高对比剂用量，但对比剂最大用量不要超过：5ml×（患者）体重（kg）/ 基础血清肌酐（mg/d1）[11]。

如今，下肢动脉疾病的检查诊断方式已趋多样化，CT、MRI、彩色多普勒超声同样被普遍应用。尤其是彩色多普勒超声，以其无创、无辐射、便捷有效、费用低廉的特性，广泛被人们接受[13]。但作为血管疾病诊断的 “金标准”，DSA 依然十分重要。

团注对比剂跟踪技术在下肢动脉造影检查方面优势明显，可作为下肢动脉造影检查的首选方法。但因其过程复杂，对操作者要求较高，很多人不愿采用。故此，我们对使用团注对比剂跟踪技术在下肢动脉造影检查中的常见问题进行了统计分析，希望能为大家提供参考。在实际应用中我们发现，图像运动伪影是一个很难避免的问题，而非减影图像也能满足诊断要求。所以我们建议在实际应用中直接使用非减影模式，相对减影模式，非减影模式只需要一个造影照射行程，造影时间及辐射剂量大大减少，同时也避免了运动伪影的出现。