不典型肺结核的影像学误诊分析

孙中婷

（江苏省涟水县人民医院影像科 江苏 涟水 223400）

上叶、下叶背段是肺结核的多发部位，会有索条状、小结节状、斑片状表现，同时合并纵隔内淋巴结肿大、胸腔积液，进行增强扫描检查无法发现明显强化的结核灶[1]。因为当前原发性肺结核的发生率逐渐升高，同时免疫损伤人群中也有部分合并结核表现，所以肺结核的影像学表现的典型特征逐渐减少。不典型结核病灶影像学检查可以发现一般表现为楔形、球形，部分中老年结核病患者在发现这种病灶后可能错误诊断为周围性肺癌，增加非必要性的治疗，增加患者医疗负担[2]。本研究具体对我院2017 年2 月—2019 年7 月63 例出现误诊的不典型肺结核患者的CT 影像学表现进行回顾性分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2017 年2 月—2019 年7 月共63 例不典型肺结核患者为对象，其中男34 例以及女29 例，年龄：21 岁至82 岁，年龄平均（52.72±10.34）岁。患者就诊时出现多种非特异性表现如发热、咳痰、咳嗽。

1.2 方法

选择西门子SOMATOM Definition AS64 排螺旋CT 进行检查，矩阵为512×512，层厚为8mm，层距为8mm，增强扫描时的造影剂选择非离子对比剂优维显，选取80ml 造影剂通过肘正中静脉注入，速度控制在3.5ml/s，实施胸部双期扫描，首过延迟时间为半分钟。

2 结果

2.1 误诊情况

本组63 例患者第一次经CT 诊断时出现误诊的患者有26 例，误诊率为41.27%，具体误诊结果见表1。

表1 26 例不典型肺结核患者的误诊情况分析

2.2 影像学特征分析

本组63 例不典型肺结核患者CT 征象见表2，25 例病变形态为球形的患者最大径超过4cm，楔形患者最大径不足4cm，最小径为1.5cm；楔形病灶和胸膜夹角是钝角，同时和胸膜增厚临近，有刀切样变化。边缘光滑的8 例患者毛刺样结构不明显，55 例临近能够观察到明显纤维灶，15 例患者内部有空洞表现，平扫没有发现存在钙化灶。球形病灶6 例和胸膜夹角是钝角，18 例和临近胸膜分界清晰，12 例临近能够观察到小点样卫星病灶，同时有临近胸膜局限性增厚表现。

表2 63 例不典型肺结核患者CT 征象分析

3 讨论

肺结核是免疫缺陷患者的常见并发症，近些年因为免疫抑制剂临床应用的逐渐广泛，艾滋病、糖尿病的患病率逐渐升高，使得肺结核的发生率也相应不断上升[3]。临床发现，中老年结核患者缺乏典型的临床表现，影像学检查表现也缺乏特异性，所以出现误诊的风险较高，可能使患者接受不当治疗或错误治疗。根据病理学特点，肺结核会有渗出、干酪样坏死、增殖、纤维化几种不同表现，其中病灶呈现出楔形、球形主要是由于干酪样坏死灶临近有纤维包膜形成，或者是因为空洞引流支气管受阻，干酪样物质填充洞腔导致肿块样物出现[4]。纤维包裹着病灶，所以对于这类结核病患者无法通过抗结核病患者治疗获得满意效果，出现抗结核病灶不吸收表现，所以和肺癌的鉴别诊断难度大，出现误诊的风险高[5]。

形态学的差异可以将不典型肺结核分为楔形、球形，缺乏典型影像学表现，鉴别肺癌存在较大难度。本组63 例不典型肺结核患者出现误诊的有26 例，误诊率为41.27%，分析显示，误诊的发生不仅和医生的诊疗水平存在相关性，同时和影像学特征表现有关。本研究认为，老年肺结核患者病灶中能够观察到斑片样钙化灶，当有大片钙化表现，则通常可以明确诊断。有研究发现患者没有钙化表现，因此怀疑病灶处于干酪坏死期或者增殖期。研究发现，肺结核的钙化一般都是斑片样、结节样，肺癌的钙化基本都是沙粒样钙化，所以通过判断钙化的形态有助于鉴别球形结核、周围型肺癌。

CT 增强扫描逐渐成为肺部孤立性肿块诊断的一个重要手段，研究发现相较于周围型肺癌，球形肺结核的最大增强值明显更低，其在研究中将增强值≤20Hu 当作球形肺结核诊断的阳性指标，结果显示诊断特异度超过90%，诊断敏感度超过85%。由此可知，观察病灶有没有出现强化，评估强化具体程度有助于进行球星病灶的诊断鉴别。正确的扫描是保证准确诊断的基础，在对肺部孤立性肿块强化程度进行判断时，应该合理应用多层CT 薄层重建技术，在同一层面对平扫及增强两期下病灶的强化程度进行观察，能够防止层厚过大引起部分容积效应的假象。研究中患者接受双期增强扫描，仅于常规7mm 层厚下对病灶前后的强化程度进行对比，没有保证一致的测量层面以及范围，出现了假增强情况。

肺癌通常因为差异性的生长速度，肿瘤临近不同位置有着不一样的分化程度，肿块形态上为分叶状，接近球形，边缘不清晰，与胸膜临近的部位出现局限性凹陷。本研究中球形、楔形病灶部分病灶和胸膜的夹角是钝角，表现为宽基底部相连，出现刀切样变化，部分虽然和胸膜分界清晰，不过周围胸膜增厚明显，证实这个部位早期即出现炎症。临床发现，肺癌中一些会有纵隔淋巴结肿大表现，或者有两肺门淋巴结肿大表现，肿大后的肺癌淋巴结多没有清晰边界，呈现出部分融合，结核引起的淋巴结肿大边界清晰，发生率更低。

综上所述，不典型肺结核容易误诊为肺癌，影响患者临床治疗，不典型肺结核CT 检查有多种表现，应该对各表现进行仔细、综合分析，以最大程度减少误诊。