行政事业单位内部控制规范在医院运用中的思考

◎文/郝志勇

为进一步提高行政事业单位内部管理水平，规范内部控制，加强廉洁风险防控机制建设，2012年 11月 29日财政部颁发了 《行政事业单位内部控制规范（试行）》，自2014年1月1日起执行。2015年12月21日，财政部发布了 《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，要求内部控制制度尚未建立或内部控制制度不健全的单位，必须于2016年底前完成内部控制的建立和实施工作。为公立医院的内部控制工作建设制定了时间表与任务图。财政部门要求行政事业单位每年要编报内部控制报告，财政部门与行业主管部门开展内控专项检查，监督指导单位进一步完善内部控制建设工作，建立符合本行业业务特点的内部控制体系并严格执行。

一、医院内部控制执行中存在的问题

（一）内控意识仍需强化

随着内控工作的不断深化，医院领导对内控工作更加重视，但是内控意识仍需强化。医院的主要负责人大多数都是医学专业出身，看重医疗技术、看轻综合管理的现象仍有存在，对内控意识缺乏足够的认知。有的管理者对管理制度的落实不够重视，虽然编制了内控手册，但具体执行中并未真正落实，甚至有的部门对内控工作的意义并不理解，注重形式，在思想上没有引起足够的重视，使得内控体系在管理中的作用无法充分发挥。

（二）内部控制体系不健全

1.关键岗位的构成不够清晰，内控培训不到位

在实际工作中存在对不相容岗位没有充分分离，岗位职责不清；内控手册提及内部控制轮岗，但未建立健全明确的轮岗制度或专项审计制度，仅实现部分岗位的轮岗或因单位专业性人员配置不足，无法实现所有关键岗位人员间的轮换。没有建立对内部控制关键岗位工作人员业务培训和职业道德教育机制，管理者能力水平参差不齐，特别是关键岗位人员岗位胜任能力有待提升。

2.制度建立不完善，制度执行不力

有些医院的规章制度还不健全，并未随外部环境与管理重点的改变而及时补充完善，造成管理上的空白点，内部控制存在隐患。部门之间职责不清晰存在交叉，沟通协调不畅，甚至相互推诿，造成制度执行不能真正落地，看似具有完备规章制度，但是安全隐患频发，在风险来临时往往不堪一击。

3.风险评估能力弱，应对措施少

有些医院未建立对经济活动风险定期评估机制，尚未明确风险评估工作流程及相关岗位职责权限，管理人员对医院经济运行中关键环节关键岗位的风险识别能力弱化，风险排查意识不强，不能及时识别管理中存在的隐患，风险发生后以补救为主，风险预判能力与应对措施较少，没有形成全面的内部控制风险评估制度。

（三）业务层面的主要问题

1.预算管控不严

对预算管理重视不够的倾向仍然存在，预算控制意识淡薄。预算的编制只是在往年数据基础上做简单增减调整，没有考虑政策要求及内外环境变化的影响；预算管理职权不明晰，单位预算指标内部分解机制不完善，预算指标没能合理分解到各部门；缺乏预算控制手段，存在无预算、超预算现象；预算分析与监督流于形式，没有开展预算绩效考核。

2.成本核算不健全

目前，医院根据财务制度要求开展成本核算，在会计报表中增加成本项目，但还存在核算分摊标准不统一，基础数据取值不准确，造成一定程度上成本数据失真；项目成本核算、病种成本核算并未开展或者不健全，成本分析流于形式，缺乏成本控制指标及有效手段，对实际工作指导性不强。

3.资产管理薄弱

资产管理基础薄弱，没有明确各类资产管理的组织分工、过程管理等；债权、债务拖欠时间过长，未能及时清理；未定期进行清查盘点，盘盈盘亏未能及时处理，账实不符的现象比较普遍。固定资产配置缺乏有效的可行性研究，造成资源重复配置；设备投入后没有投入产出与使用效益跟踪分析，存在高耗低效；在一定程度上也造成财务报表不能真实、准确地反映财务状况。

4.项目与合同管理不健全

没有明确政府采购的主责部门，在履行政府采购程序、采购验收等环节仍存在问题；建设项目管理制度不健全，项目管理事前缺乏合理概算，事中缺乏有效监督，造成超概算现象普遍，建设项目长期无法转增固定资产；专项资金的使用进度慢或存在一定随意性；没有明确的合同归口管理部门，在合同签订、执行与纠纷处置上缺乏有效管控。

5.缺乏有效监督评价机制

内部控制的监督体系尚不健全，未建立健全内部监督管理制度，未明确相关部门与岗位在内部监督中的职责权限，规定内部监督的程序和要求，对内控设计没有实施有效评价，对重点环节监督不强，没有明确检查发现问题的整改落实机制及单位内控制度或手册的更新、发布机制。

（四）信息化建设需完善

信息孤岛现象仍然存在，缺乏有效整合，经济管理的信息化程度不高，如较大部分医院的预算管理还停留在手工核销预算，尚未实现信息化等，将内部控制流程嵌入业务系统依托信息化的手段难度较大。

二、加强内部控制在医院运用中的思考

（一）强化绩效考核，提升内控意识

建立科学高效的绩效考核机制，制定一套全面反映岗位工作量、工作业绩、服务效果、运营安全的考核指标体系，将员工晋升、聘任、培训与教育及薪酬分配与考核结果挂钩，充分调动员工的积极性，强化内部管控，以降低运营风险。

明确领导责任，在领导干部的考核机制中纳入对医院内控建设的考核内容，通过考核政策引导干部员工深入学习内控知识，明确自己与内控体系的关系，从思想上真正重视内控工作，层层落实，自觉高效的执行相关的内部控制制度。

（二）完善决策机制，加强制度建设

1.完善决策机制

执行党委领导下的院长负责制，明确医院党委与院长的职责权限。完善决策议事机制，规范权利运行。开展管理权力廉洁风险防控，促进管理人员规范用权。强化对干部任用、人员招聘、职称评审、编制管理、转岗和执业资格的管理；严格落实“三重一大”事项民主决策制度。纪委的监察与审计监督相结合，对医院高层管理人员权力运用进行监督，实现决策权、执行权、监督权的相互制衡，提高监督主体的专业能力和经验。

2.加强制度建设

建立制度更新长效机制，随外部环境与管理重点的改变而及时补充相关管理制度，填补管理上的空白点；明确各部门职责，对于交叉事项确定主责部门，制定责任说明书，明确岗位责任权限，建立严格的筛选制度，提高关键岗位人员的职业素质。结合干部轮岗规定和单位内部关键岗位管理规定由单位决策机构、人事部门制定具体的轮岗制度，并由各部门严格按照制度执行轮岗，形成台账，由纪检审计部门负责监督。建立内部控制高层管理人员与关键岗位工作人员业务培训和职业道德教育制度，并定期组织有针对性的培训，提升在各自分管领域的业务水平与管理能力。

（三）提高风险识别与防控能力，构建科学内控体系框架

1.建立有效组织架构

成立内部控制领导小组，医院党政负责人担任组长与副组长，分管院长与各部门负责人为小组成员。建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，保持高效执行力。定期召开内控工作专题会议，以风险为导向，分析医院运行中的问题，采取针对性措施，不断完善内控建设。

2.进行风险评估

强化风险评估，可以采取自我评价与聘请中介机构（会计师事务所）相结合方式，定期对医院运行风险点进行评估，特别是在内外部环境与政策发生重大变化时，要动态调整评估对象。根据各风险点，全面梳理管理制度与业务流程，完善规章制度，规范业务流程，补充完善单位的内控手册。

将内部控制延伸到医院运行的各环节，建立单位层面、医疗安全、生产安全、经济运行安全、评价和监督等指标体系，动态监测医院整体运行情况，区分风险等级，建立健全风险预警指标和应对预案，及时发现指标异动采取有效措施，保证医院安全运行。

3.推进信息化进程

医院要对信息系统建设实施归口管理，将经济活动及其内部控制流程逐步嵌入医院信息系统中，减少或消除人为操纵因素，实现对违反控制规则情况的自动防范和监控。智能信息系统的应用是实施好内控建设的保障，提升管控效能，使事先确定的目标得以贯彻落实。全面推进财务核算、收支管理、预算管理、成本管理、资产管理、运营分析等的信息化进程。不断收集内部控制运行的数据反馈信息，对结果进行整理分析，发现内部控制系统运行中出现问题及新的风险点，动态改进内部控制系统，不断完善内控系统建设，实现全过程、留痕迹的管控，构建科学的内部控制体系。

（四）结合单位特点，加强业务层面的控制

1.细化预算管理，完善成本核算

内部控制设计将预算管理作为基础，建立覆盖全院的预算管理机制，带动内部控制系统全过程的改进。完善预算管理制度，明确各部门在预算管理中的职权，提高全院工作人员对预算工作的重视程度，对预算项目进行严格的评审，综合考虑相关因素，采用零基预算法编制预算，提升预算编制的准确性；适时引入第三方（会计师事务所）审核，规避不良操作所带来的风险。保证预算方案的透明度、公开度，预算计划要层层分解落实到科室，责任到人。预算执行过程中要严格按照分解批复的收支计划执行预算，实行先销预算后报销，严格追加预算的审批程序，强化预算执行过程跟踪、监督，及时反馈和分析预算执行的问题，动态管理。建立预算执行和专项资金使用绩效考核制度，将考核结果与部门绩效挂钩，确保预算工作真正发挥自身的作用，提高预算管理水平。

完善基础数据，统一成本核算与分摊口径，细化成本核算，在科室成本核算的基础上结合医保DRGS付费改革，依托临床路径开展项目成本核算与病种成本核算，进行医疗成本预测，掌握未来的成本水平及其变动趋势，制定消耗定额与标准成本，有效地控制医疗费用的不合理增长，充分发挥成本管理的重要作用。

2.规范收支管理，防范财务风险

合理设置岗位，充分分离不相容职务。不断完善各项收入内部管理制度，确保各项收入应收尽收，及时入账，由财会部门统一归口管理。强化对门诊退费与住院退费的环节管控。

依据相关政策制定各项支出标准，明确报销流程，建立内部授权审批制度，各级人员在授权范围内审批，不得越权审批。对办公会记录、预算、协议、合同、开支标准及相关佐证材料、原始票据、审批手续，要设专人进行审核。对于不符合规定的支出，退回补充手续或不予支付。严格落实国库集中支付与公务卡结算制度，加强对现金使用的管控。财务部门内部要成立内控小组，定期检查各项制度落实情况。加强对医院整体经济运行分析，建立财务风险预警指标体系，防范和控制财务风险。

3.加强环节管控，提高资产管理水平

强化药品、试剂、耗材等物资采购、领用与库存的环节管理，耗材实行条码全过程管控。建立健全货币资金管理岗位责任制，要加强对票据、印鉴、备用金的管理与监督，明确制度，责任到人。加强银行对账，对长期未达账项要及时查明原因早做处理。完善网络状态下资金安全的管控措施。

按照国有资产管理相关规定，明确资产的调剂、租借、对外投资、处置的程序、审批权限和责任。健全资产的购入、验收、保管、使用和处置管理制度，严格资产管理明确到部门，责任落实到人，每年开展一次全面资产清查，做好往来款项的账龄分析，及时清理债权债务及资产盈亏，确保账实相符。

对大型基建项目的实施、大型设备购置以及新技术的引进等要开展可行性分析，结合折旧率、净现值、投资回收期等指标，考查投资效益，严格购入审批程序，合理资源配置，对购入的资产使用效益要进行跟踪绩效考核，将考核结果与申请和采购部门的绩效挂钩，提高资产使用效益。

4.完善各项制度，强化基建、政府采购与合同管理

进一步建立健全建设项目管理制度，对单位项目概算预算、招标投标等方面的职责权限、工作流程和管理要求进行明确规范。建立与建设项目相关的审核机制，强化对“项目法人制”、“工程招投标制”、“工程监理制”、“合同管理制”落实，建设项目竣工后，按照规定的时限及时办理竣工决算，组织竣工决算审计，并根据批复的竣工决算和有关规定办理建设项目档案和资产移交等工作。建立健全建设项目档案管理，明确归档范围和期限。强化基建事前、事中与事后的全过程监督控制。

明确政府采购归口管理部门，健全采购预算的管理、采购计划管理、验收管理等政府采购的内部管理制度。加强对公开招标、邀请招标、询价采购和单一来源采购的管理，明确负责采购业务质疑投诉工作责任，制定应对质疑投诉答复的管理制度和业务流程，强化对政府采购全过程管理。

明确合同归口管理部门，规定合同授权审批和签署权限，对重大合同的订立、变更、解除及纠纷处理，要聘请法律顾问进行审核。建立合同管理台账，详细登记合同的订立、履行和变更情况，明确涉密合同的信息安全管理要求。加强合同履行情况的有效监控，财会部门要与合同归口管理部门形成沟通协调机制，实现合同管理与预算管理、收支管理相结合。

（五）完善评价监督体系

明确界定各层级之间责任，在各项制度中增加罚则，明确违反制度各级应承担的责任与处罚措施，责任面前人人平等，切实将责任追究制落实到位。增强内审力量，强化内部审计，重点对经济运行中的关键岗位与关键环节内控制度的执行情况进行审计，对医院的内部控制体系设计与执行进行定期评价，将纪检、审计监督职能引入到管理和业务工作之中，充分发挥业务部门、管理部门和纪检、审计部门四者之间的交叉互审，建立相互制衡的工作机制，形成内控体系评价监督的长效机制。