二级综合医院评审过程中护理部台账的建立与思考

阚佳多

[摘要] 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，满足人民多层次的医疗服务需求。该院护理部认真学习了《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称标准），总结分析了护理部台账建立的全过程，为护理质量的持续改进与长效管理打下坚实的基础。

[关键词] 二级综合医院;等级评审;护理部;台账

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）09（a）-0101-02

[Abstract] In order to comprehensively promote the reform of the medical and health system and the reform of public hospitals， we will meet the multi-level medical service needs of the people. The Nursing Department of our hospital has carefully studied the "Regulations for the Evaluation of Secondary Comprehensive Hospitals （2012 Edition）" （hereinafter referred to as the standard）， and summarized the whole process of establishing the account of the Nursing Department， laying solid foundation of the continuous improvement and long-term management for nursing quality. 

[Key words] Secondary general hospital; Grade review; Nursing department; Statement of account

基层医院为追求更高的发展，提升医院等级是必然使之，等级医院评审难度大、时间长、任务重，其中护理在等级医院评审中分量更是举足轻重。以往基层医院职能科室常常出现一人多崗的状况，经验不足工作繁杂，使得护理部台账有遗失、不规范、不统一。此次申报二级医院，护理部重新整理制定护理部台账，只有护理部有了规范化的台账，才能统一临床各科室台账，才能规范护理质控细则，成为指导临床工作的唯一标准，现将护理部台账准备过程做如下阐述。

1  建立护理台账

规范化的护理台账，不仅可以提高护理管水平，更使得护理质量可以持续改进。基层医院在护理质量持续改进方面仍是薄弱环节，护理台账无疑是护理质量持续改进的基础。根据《标准》的要求，护理部整理出近3年全部纸质版、电子版材料，通过分类与归纳的方法整理出护理质控手册、护理制度与职责、护理核心制度、护理不良事件手册、护理操作与流程、护理培训考核手册、护理人员信息登记本、护理会议记录等10余册台账。

1.1  护理质控标准

护理质控是护理工作的核心部分，此次二级评审，护理部将质控标准分为病房与门诊两个部分。病房质控包括基础护理、重病护理、交接班、查对制度、护理文书、制度建设、仪器设备、抢救车、感染管理、药品管理、仪表和行为规范。门诊质控包括抢救箱、制度建设、仪表和行为规范、仪器设备、感染管理。质控要有月重点并全年覆盖，质控标准的整改应注明时间，可作为护理持续改进的追踪资料。

1.2  护理核心制度

《护理核心制度》在原有的《护理核心制度》基础之上，重新修订了条目，内容包括：护理质量管理制度、病房质量管理制度、抢救工作制度、分级护理制度、护理值班交接班制度、查对制度、护理查房制度、患者健康教育制度、消毒隔离管理制度、护理会诊制度、护理安全管理制度、护理不良事件报告制度、患者身份识别制度、给药制度。改版后的护理核心制度应做到全员知晓，并做成口袋书随身携带，护理部应把核心制度作为新员工岗前培训与日后培训考核的重要参考资料。

1.3  护理制度与职责

护理制度与流程是护理工作的基础，根据《标准》中对二级综合医院科室种类的要求，该院新增设了外科、儿科、手术室、皮肤科、内镜室等必备科室，故在原有的《护理制度与流程》基础上补充并拆分成4个部分，即各科室工作制度、护理管理制度、护理应急预案、护理组织与架构，补充拆分后的《护理制度与流程》紧密围绕《标准》，条理更清晰，内容更严谨。

1.4  护理不良事件

护理不良事件作为敏感指标之一近些年倍受卫生健康委员会的关注，有效应用护理敏感指标，对于提升护理质量管理水平，改善护理服务有着重要的意义。旧版不良事件的报告单，以网报系统为模板，包括跌倒（坠床）报告单、管路滑脱报告单、皮肤压疮报告单、意外事件报告单、用药错误报告单。原有的报告单只含有患者一般资料与事件经过，整改后在原有报告单基础上增加科室整改措施与护理部督察结果，并定期召开护理不良事件汇报会，院领导、护理部、科护士长、科室护理骨干均需参加，会议围绕近期的不良事件分析原因，找出整改措施，护理部择期督察，并根据需要时时修订护理质控标准，修订后的质控标准全员知晓。

1.5  护理培训考核手册

护理人员定期培训考核是工作内容的一部分，考核内容依据年初计划进行，或根据需要临时增加，考核成绩直接与科室、个人绩效挂钩。护理核心制度是入职护士岗前培训必考内容，CPR全员护士必考，考核资料归纳整理留存，用于日后追踪统计。