五行音乐结合中医舌操治疗卒中后抑郁的护理体会

杨锦湄 李勤 陈美玲 张艳君

摘要：目的探讨五行音乐结合中医舌操治疗卒中后抑郁的临床疗效。方法选取2017年7月—2019年6月96例在昆明市中医医院老年病科住院治疗的卒中后抑郁患者，随机分为3 组，即对照组（32 例）、观察组A（32 例）、观察组B（32 例）。3组患者在腦梗死治疗的基础上，分别给予对照组口服盐酸舍曲林片，50 mg/d;观察组A 给予中医舌操治疗;观察组B为在观察组A 的基础上给予五行音乐，治疗21 d为1 个疗程。观察治疗前后3组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17 项、中医症状临床观察表评分情况，比较3组患者临床疗效。结果3组患者治疗后HAMD 评分均有不同程度的下降，治疗后HAMD 评分变化的比较，观察组B大于治疗组A，有显著性差异（P<0.01）。3组患者治疗后中医症状临床观察表评分均有不同程度的下降，3组治疗后中医症状评分变化的比较，观察组B大于观察组A，有显著性差异（P<0.01）。结论建立在心身同治基础上的五行音乐结合中医舌操可有效改善脑卒中后抑郁患者的抑郁程度、中医临床症状，五行音乐结合中医舌操优于单纯中医舌操治疗，且方法简单易行，为临床心身同治法治疗脑卒中后抑郁提供新的思路和方法，在临床中应大力推广。

关键词：五行音乐;中医舌操;卒中后抑郁;护理实践体会

中图分类号：R256.29文献标志码：B文章编号：1007-2349（2019）10-0091-03

卒中后抑郁（Post stroke depression PSD）是指卒中后引发的抑郁，属继发抑郁的一种。大量研究发现，抑郁症是脑卒中后常见的并发症之一，卒中后抑郁的发生率约为20%～60%[1]，其中重症抑郁发生率为22%，轻度抑郁发生率为12%。卒中后容易并发多种情感及心理障碍。PSD患者表现为心情压抑、睡眠质量下降、自我认可降低、懒惰等。 由于 PSD 患者存在对患病后外界环境改变的不适和担忧，降低患者参与治疗的信心，妨碍康复功能训练及恢复，降低患者的生活质量。 因此，在卒中的康复恢复中，解决患者的抑郁症状尤为关键。目前治疗卒中后抑郁主要包括常规治疗、抗抑郁药物等。中医认为抑郁属于“情志病、心病”范畴，其中“思伤脾、恐伤肾”为主要病理机制。中医五行音乐疗法将五行（土、金、木、火、水）与五脏（肺、肝、肾、心、脾）和五志（忧、怒、恐、喜、思）相对应，根据辨证结果、按以情胜情原理选取与情志相胜音乐。其中“宫调”为长夏音，五行属土，主化，主思，与脾相通，有益于脾胃运化，滋补气血和稳定气机;“羽调”为冬音，五行属水，主藏，主恐，与肾相通，有益于促进全身气机潜藏、补髓健脑[2]。舌与心有着密切的关系，由于心藏神，所以脑也属于心藏神的范畴，心脑都和舌头密切相关。“中医舌操”是指通过舌体运动预防疾病的一种康复操，其简单易行，不受时间、地点的限制。本研究将五行音乐与中医舌操相结合的身心同治法来治疗PSD，取得满意疗效，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料采用随机平行对照方法，选择在昆明市中医医院老年病科2017年7月—2019年6月住院卒中后抑郁患者96例。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）”[3]，方案获得医院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.1.1纳入标准①年龄50～80岁，性别不限。②符合缺血性脑梗死的中西医诊断标准，并经头颅CT 或 MRI 证实脑梗死存在。③符合抑郁症诊断标准，HAMD 评分大于7 分。④继发于缺血性脑卒中急性期（2 周）后，6 个月以内，且抑郁症状持续存在超过2 周。⑤生命体征平稳，意识清楚，查体合作，有一定表达和沟通的能力。⑥知情同意，自愿受试。

1.1.2排除标准①不符合诊断标准及纳入标准者。②缺血性卒中急性期（2 周以内），后遗症期（6 个月以上）。③有严重糖尿病并发症或严重肝、肾疾病者。④生命体征不稳定或有精神障碍疾病者。⑤有痴呆、意识障碍、失语等影响情感表达者。⑥既往对舍曲林过敏者。⑦舌头有疾患或不能配合做舌体运动者。

1.1.3退出标准①不符合纳入条件，纳入错误者。②由于病情发展，患者昏迷而不能配合做舌体运动或死亡者。

1.1.4临床资料将符合卒中后抑郁患者96例，随机分为对照组32 例，观察组A 32 例，观察组B 32 例，其中男45 例，女51例，平均年龄68岁。以上3组患者在性别、年龄、并发症等资料方面差异无统计学意义，2组人口学资料及临床特征具有均衡性（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准脑卒中的西医诊断标准参照1995 年中华医学会第四届全国脑血管疾病学术会议发布的《各类脑血管疾病诊断标准要点》[6]，符合1995 年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑梗死诊断标准。抑郁症的诊断标准参照CCMD-3（《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3 版）中关于抑郁症的诊断标准进行。

1.3治疗方法基础治疗：所有纳入患者均给予内科常规诊疗，如营养神经、改善循环、控制血压、调控血脂、抗血小板聚集及对症支持等治疗。中医治疗方法：活血化瘀通络治疗并结合康复治疗。所有药物不具有抗抑郁作用，在基础治疗的基础上，各组分别治疗如下。

1.3.1对照组予盐酸舍曲林片50 mg，晨服，每日1次。

1.3.2观察组A予中医舌操治疗。从入院确诊的次日开始责任护士发放宣传单并教会患者做中医舌操，以后督促患者每日坚持做2次，上、下午各1 次。具体方法如下：患者取卧床或坐位，闭目养神，全身放松，然后做操。①伸舌运动：张口，缓缓将舌尖尽量伸出，再慢慢缩回，闭口，反复9次;②卷舌运动：舌抵上腭，用舌尖反复触压上腭凹处，反复9次。其作用一是接通任督脉，二是益气生津;③顶腮运动：舌体左右摇伸，轻轻顶压内腮，反复9次，再做3次顺时针、逆时针搅动;④咬舌运动：将舌尖尽量伸出，然后从舌根附近部位开始，用上下牙齿轻咬舌体，直至舌尖，反复9次;⑤刮舌运动：从舌根附近开始直至舌尖，以牙轻刮舌体，反复9次;⑥吞津运动：在上述操练中，每当津液盈口时，可分3次缓缓咽下。

1.3.3观察组B在观察组A 的基础上加用五行音乐，根据辨证结果、按以情胜情原理选取与情志相胜音乐，播放20min，每日2 次，上、下午各1 次，同时做中医舌操。五行音乐选择及实施方法：传统五行音乐治疗是按照中医理论，遵循五行生克制化的规律，因人、因时、因季、因症辨证选乐。其对应关系为“宫动脾、商动肺、角动肝、徵动心、羽动肾”。治疗组参照《辅行诀脏腑用药法要》[4]、《中医基础理论》[5]等相关理论对患者进行五行体质辨证分型，根据患者的辨证选取相应的五行音乐治疗。音乐曲目均选自《中国传统五行音乐征调式》（中华医学会音像出版社出版）等。治疗前向患者介绍曲目的背景及意义，治疗开始后要引导患者进入情境与音乐产生共鸣。乐曲播放方式为，采用电视机，音乐的音量由小逐渐增强、恰到好处。听音乐同时做中医舌操。

1.4疗效判定治疗1个疗程（21天），判定疗效。参照1995 年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》，制定《卒中后抑郁症中医症状临床观察表》，分别于治疗前后对患者进行评分，根据评分变化情况进行疗效的评定。观察治疗前后3组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17 项、中医症状临床观察表评分情况，比较3组患者临床疗效。

1.5统计分析采用SPSS30.0统计软件，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1观察期间无退出病例及脱落病例。

2.2临床疗效治疗1个疗程（21天），3组患者治疗后HAMD 评分均有不同程度的下降，根据治疗后HAMD 评分变化的比较，观察组B 大于观察组A，有显著性差异（P<0.01）。3组患者治疗后中医症状临床观察表评分均有不同程度的下降，根据治疗后中医症状评分变化的比较，观察组B 大于观察组A，有显著性差异（P<0.01）。

2.2.1HAMD量表评分情况3组患者治疗后HAMD 评分变化的比较，治疗后HAMD 评分均有不同程度的下降，比较有显著性差异。再行LSD法进行组间两两比较，结果显示，观察组B的评分变化大于观察组A，对照组的评分变化最小。观察组B分别与观察组A、对照组比较均有 P=0.000，P<0.01，有显著性差异。观察组 A 与对照组比较 P=0.740，P>0.05，差异无显著性意义，见表1。

2.2.2中医症状量表评分情况3组患者治疗后中医症状评分变化的比较，治疗后中医症状临床观察表评分均有不同程度的下降，比较有显著性差异。再行LSD法进行组间两两比较，结果显示，观察组B的评分变化大于观察组A，对照组的评分变化最小。观察组 B 分别与观察组 A、对照组比较均有 P=0.000，P<0.01，有显著性差异。观察组 A 与对照组比较 P=0.730，P>0.05，差异无显著性意义，见表2。

2.3不良反应观察过程中3组均无严重不良反应。

3讨论

卒中后抑郁属于中医“中风伴郁证”范畴，PSD属因病而郁，其发病与中风后经脉痹阻、脏腑阴阳失调有关。现代医家大多认为本病病因病机为中风后气机逆乱，痰瘀内生损及人体阴阳气血，使脑神失养，神失所藏而发病，病变在脑，与肝、心、脾，肾有关，病多虚实兼见。卒中后抑郁为郁怒、思虑、悲哀和忧愁情志所伤，致肝失疏泄，脾失运化，心失所养，神失所藏，气机郁滞，脏腑阴阳失调而致[7]。其病机多为本虚标实。

对于五行音乐的描述，《黄帝内经》中记载：“天有五音：角徵宫商羽;地有五行：木火土金水;人有五脏：肝心脾肺肾”。五行音乐治疗的理论依据是相邻的两种形式之间存在“相生相克”的关系。根据患者体质辨明虚实，有针对性的运用五行音乐进行治疗。又载：五行音乐治疗的原理为角为木音通于肝，徵为火音通于心，宫土音通于脾，商为金音通于肺，羽为水音通于肾[8]。研究亦表明中医五行音乐对亚健康状态的精神症状有良好的康复效果，能够改善抑郁等不良情绪[9]。音乐可以引起各种生理反应，如可降低血压、呼吸及心率、升高皮肤温度、降低肌肉电位、增加心血管容量、降低血液中肾上腺素和去甲肾上腺素的水平等从而使人体兴奋水平降低，减少紧张促进放松[10]。虽然音乐素养有所不同，但是此疗法的治疗基础：是任何人对音乐都会产生不同程度的生理和心理反应[11]。越来越多的学者意识到五行音乐可改善患者的生理和心理反应，胡晶等[12]通过临床研究证实，五行音乐之角调乐能缓解卒中后患者的抑郁情绪。音乐疗法不仅可改善PSD 患者的躯体症状，同时也可改善精神症状，而且安全性高，音乐疗法其实施方便，更易于被接受。

舌与心有着密切的关系，由于心藏神，所以脑也属于心藏神的范畴，心脑都和舌头密切相关。“中医舌操”是指通过舌体运动治疗及预防疾病的一种康复操，其简单易行，不受时间、地点的限制。通过做舌操可促进心脑的血液循环，防止卒中后抑郁患者病情恶化，同时，金津玉液，也可参与机体的新陈代谢，增强免疫功能。

PSD 的发病是生物-心理-社会多因素作用的结果，其是一种心身疾病，发病的原因是心理缺陷与身体缺陷共同作用的结果。因此，治疗上，主张本病应心身同治。《黄帝内经》中指出：善医者，必先医其心，而后医其身，亦主张心身应该同治。本研究采用五行音乐结合中医舌操的心身同治法，经治疗后三组患者HAMD 评分均有不同程度的下降，在HAMD 评分下降程度上，五行音乐结合中医舌操疗法的疗效最好。三组患者治疗后中医症状量表评分均有不同程度的下降，中医症状评分变化程度上，五行音乐结合中医舌操疗法的疗效最好。五行音乐结合中医舌操的心身同治法比单纯应用西药法和治身法的疗效更显著，其是将中医传统疗法应用于临床护理工作中，具有疗效独特，操作简单易行，适应范围广泛，为临床心身和精神疾病的治疗开启了新的思路和方法，值得进一步研究应用。

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