围手术期头孢呋辛不同用药时间对腹腔镜胆囊切除术后感染的预防效果和药物经济学成本比较

刘 明

腹腔镜胆囊切除术是普外科常见术式，具有微创、疼痛程度轻、术后恢复快和并发症少等优点，已成为治疗胆囊结石和胆囊良性疾病等的金标准术式[1]。尽管手术不断完善和经验积累，但腹腔镜胆囊切除术为II类切口（清洁—污染），术后仍存在一定感染风险，因此部分学者主张围手术期可考虑预防性使用抗菌药物减少术后感染[2]。但医学上对围手术期是否需要预防性使用抗菌药物存在一定争议，至今尚无明确定论。据报道显示，虽然近些年受“限抗令”政策影响但我国目前Ⅱ类切口预防性使用抗菌药物仍十分普遍，术后抗菌药物持续预防用药＞48 h甚至＞72 h亦并不少见[3]。但目前并无权威证据表明，过度延长预防性使用抗菌药物时间能让患者最大化获益，相反会增加耐药菌感染风险和增加药物经济学成本。因此在国内广泛预防性使用抗菌药物大背景下，本研究选取临床常用的头孢呋辛作为预防抗菌药物，探讨围手术期不同用药时间对患者术后感染的预防效果和药物经济学成本进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年12月于辽宁省庄河市中医医院接受腹腔镜胆囊切除术患者 142例作为研究对象，随机分为对照组与观察组，每组71例。观察组男42例，女29例；年龄24～63岁，平均（47.15±10.26）岁；疾病类型：胆囊结石 29例，胆囊息肉20例，胆囊结石伴胆囊炎14例，胆囊结石伴胆囊息肉8例。观察组男40例，女31例；年龄22～65岁，平均（47.20±10.31）岁；疾病类型：胆囊结石29例，胆囊息肉18例，胆囊结石伴胆囊炎17例，胆囊结石伴胆囊息肉7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：均经B型超声、CT等影像学检查确诊为胆囊疾病，符合胆囊切除手术适应证；意识清醒，知晓本研究目的、流程，并签署了知情同意书。排除标准：哺乳、妊娠期；术前存在感染，如胆囊内可见脓液；免疫缺陷、长期服用激素、黄疸、糖尿病、肝肾功能不全、慢性呼吸道疾病。

1.2 治疗方法

两组患者均行腹腔镜胆囊切除术，麻醉方式为全身麻醉联合连续硬膜外麻醉，采用经典三孔法完成手术，严格无菌操作。观察组：于术前30 min预防使用1.5 g注射用头孢呋辛钠（Lilly Deutschland GmbH，德国，批号20180306），溶于0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，术中不给药，术后预防性给药24 h，1.5 g/次，2次/d。对照组术前预防给药同观察组，术中不给药，术后预防给药48～72 h，1.5 g/次，2次/d。两组围手术期均由同一护理团队给予护理干预，密切监测患者生命体征变化，若出现异常，及时给予相应处理措施。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术中出血量等手术基本指标，术后监测体温和进行实验室生化指标[白细胞（WBC)）计数、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等]，记录两组体温恢复正常、生化指标恢复正常时间。重点观察两组术后切口感染、腹腔感染、尿路感染等常见感染发生情况，对术后感染患者给予抗菌药物治疗，直至感染症状消失。记录两组住院时间和抗菌药物经济学成本。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料用百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料满足正态分布和方差齐性，用±s表示，组间比较行LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标、体温及生化指标恢复正常时间比较

两组手术时间、术中出血量、体温和生化指标恢复正常时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标、体温及生化指标恢复正常时间比较(±s)

表1 两组患者手术指标、体温及生化指标恢复正常时间比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml) 体温恢复正常时间(d) 生化指标恢复正常时间(d)对照组 71 51.78±10.26 112.35±26.94 2.64±0.82 4.12±1.38观察组 71 52.03±11.09 109.57±25.28 2.61±0.79 4.05±1.34 t值 0.139 0.634 0.222 0.307 P值 0.889 0.527 0.825 0.760

2.2 两组术后感染比较

两组术后切口感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后感染比较[例(%)]

2.3 两组住院时间和抗菌药物经济学成本比较

两组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组抗菌药物经济学成本低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者住院时间和抗菌药物经济学成本比较(±s)

表3 两组患者住院时间和抗菌药物经济学成本比较(±s)

组别 例数 住院时间(d) 抗菌药物经济学成本(元)对照组 71 7.41±1.95 192.57±50.82观察组 71 7.38±2.03 165.80±43.71 t值 0.090 3.365 P值 0.929 0.001

3 讨论

部分观点认为，大部分择期行腹腔镜胆囊切除术患者胆汁培养为阴性，提示内源性感染概率较低，围手术期无需预防性使用抗菌药物[4]。有作者认为，腹腔镜胆囊切除术后感染主要与胆囊疾病类型、手术时机、手术暴露时间和术中不规范操作等因素有关，围手术期预防性使用抗菌药物对术后感染发生率可能影响有限[5]。但大多数观点认为，术后感染的影响因素复杂，患者年龄、术中胆囊破裂、尿管植入等均可能导致术后感染发生，对于手术本身而言，减少术后感染、促进患者快速康复是首要目的，因此提倡围手术期预防性使用抗菌药物[6]。头孢呋辛是自20世纪90年代以来世界范围内使用广泛的抗菌药物，对革兰阳性菌（金黄色葡萄糖球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等）和革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）均有抗菌作用，已成为我国临床常用的抗菌药物，但在Ⅱ类切口术预防性用药时间上未形成统一定论，临床医师大多凭借经验用药，导致术后盲目延长头孢呋辛用药时间。随着医学对抗菌药物合理性使用的日益重视，探讨围手术期预防性使用头孢呋辛的最佳时间具有重要意义[7]。

围手术期预防使用头孢呋辛通过保持病变区域或手术操作部位的有效抗菌药物浓度，具有杀灭原有病变部位细菌和预防细菌感染作用。本研究所有患者均于术前30 min给药，虽然临床中也有部分医师于术前2 h至2 d给药，但我们认为术前过早给药会导致术中手术野抗菌药物浓度偏低，对预防术后感染不利。本研究中观察组、对照组术后持续用药24 h、48～72 h，结果显示两组术后体温与生化指标恢复正常时间、术后感染发生率比较差异无统计学意义，和文献[8]报道相吻合。提示腹腔镜胆囊切除术后过度延长头孢呋辛预防性用药时间（48～72 h）并不能显著改善患者术后临床体征和降低术后感染发生。有报道还指出，延长头孢呋辛预防性用药时间可增加细菌耐药性，不利于患者术后康复[7]。本研究中，两组住院时间比较差异无统计学意义，但观察组术后预防性使用头孢呋辛时间较短，抗菌药物的经济学成本明显低于对照组。说明与腹腔镜胆囊切除术后预防性使用头孢呋辛48～72 h比较，术后预防性使用头孢呋辛24 h不增加住院时间，还能减少抗菌药物使用，节约药物经济学成本，具有一定临床价值。

腔镜胆囊切除术术后感染发生的因素复杂，本研究仅从围手术期预防性使用头孢呋辛的用药时间角度阐明，延长头孢呋辛的预防使用时间并无增益作用和经济学价值，预防术后感染仍需从患者的个体情况、手术处理、护理以及合理使用抗生素等角度综合着手。本研究为腹腔镜胆囊切除术患者围手术期头孢呋辛的使用提供参考，建议术前30 min和术后持续使用24 h为宜。