益生菌联合肠内营养对2型糖尿病并发急性脑卒中患者营养状况和并发症的影响*

班碧秀 孙志刚 金 静

广西医科大学第一附属医院 1 临床营养科 2 职工门诊，广西南宁市 530021

急性脑卒中是2型糖尿病常见的并发症，是由于高血糖所导致的血管疾病从而引发脑卒中[1]。患者常合并吞咽功能困难或意识障碍，为保证机体的营养供给，需留置鼻胃管行肠内营养。急性脑卒中的病程中，患者神经功能的损害会造成胃肠激素、神经递质的分泌发生改变,进而影响肠黏膜的功能，导致肠道菌群紊乱，不利于肠内营养物质的消化和吸收。有研究表明，及时补充益生菌可降低重症患者肠道通透性，减少致病菌毒素和气体生成，减轻腹胀症状，还可中和食物中过敏物质，减轻肠易激症状，提高肠内营养耐受性[2]。笔者采用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片联合肠内营养治疗2型糖尿病并发急性脑卒中鼻饲患者，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月—2019年3月2型糖尿病并发急性脑卒中患者70例，按随机数字表法分入研究组和对照组，每组35例。其中研究组男25例，女10例，年龄48～86岁，平均年龄(65.8±10.5)岁；疾病类型：缺血性脑卒中31例，出血性脑卒中4例。对照组35例，其中男26例，女9例，年龄49～87岁，平均年龄(66.5±8.3)岁，疾病类型：缺血性脑卒中32例，出血性脑卒中3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010中的诊断标准[3]，同时经CT或MRI诊断检查确诊为脑卒中；(2)诊断2型糖尿病明确；(3)年龄>18岁；(4)不能经口进食，入院后48h可以开始经鼻胃管行肠内营养支持。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能衰竭、血液系统疾病及恶性肿瘤患者；(2)存在肠内营养禁忌证者；(3)入院时就存在肺炎或其他感染疾病者。本研究获医院伦理委员会批准，患者家属均知情同意。

1.2 方法 两组患者入院后均给予脱水，稳定血压，营养神经、降糖等常规治疗，48h内开始肠内营养支持。鼻饲时均床头抬高30°～40°，使用我科配置的肠内营养液，成分包括益力佳(美国雅培制药有限公司，批号为20150710、20170120)、低GI 型全营养素、乳清蛋白、盐等(西安立邦临床营养股份有限公司，批号为20170120、20180205)目标热量为25～30kcal/(kg·d)，观察时间为14d。具体实施方案如下：

1.2.1 对照组：开始先予患者所需总能量的1/4，鼻饲量4次/d，150～200ml/次，肠内营养液经鼻胃管间歇重力滴注，观察患者没有明显不良反应后，再逐步加至推荐用量。

1.2.2 研究组：肠内营养方法同对照组，在此基础上每日肠内营养之前30min，联合双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业有限公司生产，0.5g/片)治疗，研磨水化，用37℃白开水冲开，胃管注入，2g/次，3次/d，持续用药14d。

1．3 观察指标

1.3.1 营养指标：检测肠内营养治疗前、后患者的空腹血糖、Hb、ALB、PA的水平，应用贝克曼库尔特全自动血细胞分析仪用氰化血红蛋白法检测血红蛋白，应用7600-010型日立全自动生化分析仪分别以葡萄糖氧化酶法、溴甲酚绿法、免疫透射比浊法检测空腹血糖、白蛋白和前白蛋白水平。

1.3.2 并发症：记录患者腹胀、腹泻、便秘、卒中性相关性肺炎发生情况。卒中相关性肺炎：符合2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中的诊断标准》[4]。

2 结果

2.1 两组患者营养指标比较 两组肠内营养支持前空腹血糖、ALB、PA、Hb差异无统计学意义(P>0.05)；肠内营养支持后第14天，研究组患者Hb、ALB、PA高于对照组，研究组空腹血糖低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后空腹血糖与营养指标比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较 研究组腹胀、腹泻、便秘、卒中相关性肺炎发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。发生并发症的患者予对症处理后均好转。

表2 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

2型糖尿病并发急性脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，严重威胁人们的生命健康。患者处于高代谢状态，蛋白质的分解大于合成，极易出现低蛋白血症。合并吞咽功能困难或意识障碍患者，大多具有完整的消化道，营养治疗首选肠内营养。肠内营养通过食物与肠道的直接接触改善肠道屏障功能，更符合人体的生理状态。合理的肠内营养可改善机体营养状况，提高免疫力，同时有利于肠道功能恢复，促进胃酸分泌和胃肠蠕动，维护肠道黏膜屏障功能，减少细菌和内毒素易位，从而降低肠源性感染的发生率[5]。不容忽视的一点是，肠内营养过程中可能会出现腹胀、腹泻、便秘等肠内营养不耐受的症状，而胃肠功能紊乱也是急性脑卒中伴有的并发症之一[6]，两者作用下会加重患者肠道功能障碍。且急性期患者血糖会在原有高血糖基础上进一步升高，严重影响患者预后。在临床工作中，如何良好的控制血糖，减少胃肠道并发症，保证摄入充足的营养物质，这是在对2型糖尿病并发急性脑卒中患者实施肠内营养时需要重点关注的问题。在本研究中，两组患者均选用含抗性淀粉(益力佳)及低GI的肠内营养粉剂，更有利于患者血糖的管理。同时采用经鼻胃管滴注肠内营养液的方式，消除了往常采用定时定量针筒推注造成短时间内胃肠渗透压升高，容易引起腹胀、误吸等问题，降低了胃肠道不良反应。

近年来多项研究发现，肠道菌群在缺血性脑卒中的发生、发展中起关键作用[7-8]。廖硕希[9]发现缺血性脑卒中患者的肠道菌群结构与正常人明显不同，含有更多的机会致病菌，如肠杆菌属、巨型球菌属、脱硫弧菌属等，有益菌如拟杆菌属、普氏菌属等的含量却明显降低。为了调整肠道菌群稳态，研究组患者在早期肠内营养的基础上添加了双歧杆菌乳杆菌三联活菌片。表2结果显示，研究组患者腹胀、腹泻、便秘、卒中相关性肺炎发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明双歧杆菌乳杆菌三联活菌片有效纠正肠道菌群失衡，能够保证肠道黏膜上皮细胞的正常功能，有利于维持肠黏膜屏障完整性，且能于肠黏膜表面构成微生态屏障，降低肠道并发症发生的风险。益生菌能酵解可溶性膳食纤维，产生乳酸和短链脂肪酸，从而降低肠道pH值，可有效保护与维持肠壁结构的完整性[10]。另外，益生菌还可以改善胃肠道的供血，促进胃肠蠕动，减少腹泻、反流并发症，加速创伤的修复与神经功能的恢复[11]。研究组患者血清ALB、PA、Hb水平高于对照组(P<0.05)，提示益生菌的添加改善了患者胃肠道功能，促进了营养物质的消化和吸收，可以降低低蛋白血症发生率，Alberda研究观察到改善蛋白质和能量欠缺可以改善患者的结局[12]。

综上所述，将益生菌联合肠内营养用于急性脑卒中鼻饲患者的治疗中，可调节患者肠道菌群，修复肠道黏膜，提高吸收和消化能力，降低并发症发生率，有利于改善患者营养状态，促进疾病康复，值得推广应用。