保留自主呼吸的非气管插管麻醉在胸腔镜手术中的应用进展

2019-11-26杨亮亮刘仲祥

中国实验诊断学 2019年11期

李凯，杨亮亮，刘仲祥，王跃

(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

自从双腔气管内导管引入胸外科手术麻醉后，胸科手术麻醉通常使用双腔气管内导管进行单肺通气。然而在术后，患者可能出现气管插管相关并发症如双腔气管插管对咽部和食管压迫，机械通气相关的肺损伤、肺不张、肺炎和心功能的障碍等，影响患者心肺功能的恢复和预后。而在胸腔镜手术中采用保留自主呼吸的方法，不使用气管插管，可以减少气管插管和机械通气等带来的不良反应，减少患者住院时间，提高患者预后，有利于实现ERAS(enhanced recovery after surgery,ERAS)。Ke-Cheng Chen等采用硬膜外麻醉复合胸腔内迷走神经阻滞，并辅以镇静的方法用于胸腔镜下肺原位癌、肺转移癌、气胸的治疗，证实这一技术的安全性和可靠性[1]。目前该技术已用于胸腔积液、自发性气胸、脓胸、肺大疱切除、肺部楔形切除、肺减容术、胸腺切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术和气管内切除术等手术的麻醉。近年来，随着区域阻滞技术的发展与应用，在原有的硬膜外麻醉为主的基础上，出现了胸椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞以及镇痛镇静为主的麻醉方案，本文将对以上保留自主呼吸非插管麻醉方案的方法、预后等予以综述。

1 保留自主呼吸的非气管插管麻醉方法

1.1 硬膜外麻醉为主

以硬膜外麻醉为主，辅以迷走神经阻滞与镇静是目前实现保留自主呼吸非气管插管麻醉的主要方法之一。Ming-Hui Hung等[2]先给予患者静脉注射50-100 μg芬太尼，然后于T5/T6胸椎间隙硬膜外给予2%利多卡因，并使阻滞平面达到T2-T9，之后靶控输注丙泊酚维持BIS值在40-60，间断输注25 μg芬太尼维持呼吸在12-20次/分，21名患者中除1人因纵膈摆动转换为气管插管以外，均在保留自主呼吸非气管插管麻醉下成功实施了手术。这一方法对于65岁以上的老年患者，其安全性与气管插管麻醉无统计学差异，且手术麻醉时间较少[3]。此外，术中持续小剂量泵注右美托咪定可以缓解患者术中焦虑而不影响其自主呼吸[4]，辅助吸入1%七氟醚则可以减少术中咳嗽的发生率[5]。

硬膜外麻醉为主的麻醉方案优势在于可以增加患者每分钟通气量，最大呼气末流速，减少术后肺部并发症，降低心肌耗氧量和改善心肌供血，还可方便用于术后镇痛。该方案劣势在于可能存在硬膜外麻醉相关并发症如硬膜外血肿、全脊麻、神经根病变等神经系统并发症和低血压、呼吸抑制、头痛、局麻药入血等全身并发症，此外硬膜外麻醉存在凝血障碍、穿刺点感染等禁忌症。

1.2 胸椎旁神经阻滞

对于存在硬膜外穿刺禁忌症的患者，可以采用胸椎旁神经阻滞行保留自主呼吸的非气管插管麻醉。Piccioni[6]等在不使用镇静的情况下，患者取坐位并标记出T3-T6胸椎棘突，使用7 ml 1%利多卡因表面麻醉后，然后使用22 mm的22G绝缘刺激针垂直于皮肤刺入直至接触至胸椎横突面，神经刺激器设置电流2.5 mA并激发肋间肌，进一步进针直至0.5 mA的电流出现肌肉反应，注射器排气后向T3-T6每个节段注入5 ml 1%的罗哌卡因。皮肤无触痛刺激反应大概在注药后15 min。该研究表明胸椎旁神经阻滞可以提供充分的单侧麻醉效果，稳定的血流动力学和高度的满意度。以往研究认为胸外科手术术后镇痛金标准为硬膜外镇痛[7]，其相比胸椎旁神经阻滞心血管并发症更少，镇痛效果更好，但近年来研究表明胸椎旁阻滞在不良反应发生率上、术后镇痛效果上并不逊于硬膜外麻醉[8，9]。目前硬膜外麻醉和胸椎旁神经阻滞两者在防止术后疼痛的发生上，哪种方案更有优势尚无明确的比较结果。

1.3 肋间神经阻滞为主

与硬膜外麻醉为主的麻醉方法相比，肋间神经阻滞不同点在于使用肋间神经阻滞替代了硬膜外麻醉，而辅助镇痛镇静的方法相同。肋间神经阻滞是采用0.5%布比卡因浸润于交感神经干外侧2 cm处的第3到8肋间神经。肋间神经阻滞明显减少了镇静所需丙泊酚的用量，有研究[10]表明在使用肋间神经阻滞前后维持BIS值40-60所需丙泊酚靶浓度分别为3.4±0.8 mg/mL、3.0±0.7 mg/mL。此外，使用3 ml 0.5%的布比卡因阻滞迷走神经可以抑制某些患者可能出现的术中咳嗽[11]，并且不影响血压心率[12]。

1.4 镇痛镇静为主

Gonzalez-Rivas,D等[13]采用七氟醚复合瑞芬太尼用于单孔胸腔镜手术保留自主呼吸麻醉，七氟醚浓度控制在1.5-2%，瑞芬太尼以每分钟0.04 μg/kg的速度泵注，表面麻醉仅在手术切口所对应第5肋间以布比卡因浸润，术中采用喉罩进行通气。该方法并未采用迷走神经阻滞，患者也未出现术中咳嗽。

2 保留自主呼吸的非气管插管麻醉方法的选择

根据欧洲胸外科医师学会的一项调查表明[14]，在保留自主呼吸的非插管麻醉方法中，首选的方案是肋间神经阻滞为主的麻醉方案(占比59%)，硬膜外麻醉为主的麻醉方案占比为20%。硬膜外麻醉和胸椎旁神经阻滞镇痛效果类似，这两者尚无明确比较结果。肋间神经阻滞相比以上两者，镇痛效果似乎较弱，但其并发症更少。前锯肌阻滞技术是近年来兴起的应用于胸外科手术中的一种区域阻滞技术，但目前尚未应用于保留自主呼吸非气管插管麻醉中，已有研究表明其在胸外科手术术后24 h内镇痛效果与胸椎旁神经阻滞相当[15]，其应用前景仍需进一步研究。在选择区域神经阻滞方法上，应注意不仅了解各项技术的优劣，还要根据麻醉医生自身对于技术的掌握熟练程度选择。

3 适用症与禁忌症

为保证患者的安全，保留自主呼吸非插管麻醉对麻醉医生、外科医生和患者都有要求。适用症为：(1)明显不适合插管的患者；(2)手术步骤简单易行；(3)有经验的麻醉医生和胸外科医生团队；(4)肺切除术。禁忌症为：(1)血流动力学不稳定的患者；(2)可预见的困难气道患者；(3)肥胖(体重指数>30)；(4)广泛胸膜黏连；(5)手术和麻醉团队缺乏经验；(6)切除巨大的肺中央型病灶(>6 cm)；(7)有凝血功能异常、脊柱畸形等硬膜外麻醉禁忌症不可使用硬膜外麻醉。(8)患者不清醒无法配合。(8)严重的低氧血症(PaO2<60 mmHg)和高碳酸血症(PaCO2>50 mmHg)。

4 麻醉管理注意事项

4.1 人工气胸的影响

在穿刺针插入胸壁形成人工气胸后，气压对肺的压迫会形成肺萎陷以满足胸腔镜手术的需要。此时，患者往往可能出现呼吸困难和呼吸急促，保留自主呼吸麻醉时要注意保证患者呼吸和减慢患者呼吸频率，防止患者焦虑，因此在这个阶段要注意适时适量追加镇痛镇静药物。

4.2 高碳酸血症

人工气胸使一侧肺萎陷，而保留自主呼吸的另一侧肺在通气时会反复吸入来自萎陷肺的二氧化碳。此外，人工气胸也会使纵膈向对侧移位，从而使保留自主呼吸的另一侧肺的潮气量减少。以上均可能使患者出现高碳酸血症，但研究表明碳酸血症通常是中度可耐受的，当恢复双肺通气后二氧化碳水平就会恢复正常[12]。

4.3 术前沟通

在应用该技术时还应在术前对患者交代术中在镇静不足时可能感觉呼吸困难的风险，以及在清醒状态下可能产生的焦虑和在胸膜切开时可能的不适感等[16]。

5 保留自主呼吸非插管麻醉的优势与劣势

保留自主呼吸麻醉非插管麻醉不使用气管插管和机械通气，避免了相关并发症，减少了手术时间，加快了患者呼吸功能恢复的速度，减少了患者在重症监护室停留时间，缩短了住院天数，有助于实现患者的术后快速康复[17-20]。有研究[21]表明，以肋间神经阻滞为主的保留自主呼吸非插管麻醉相比气管插管全身麻醉，在手术时间(65.8±7.5 vs 84.9±13.3分组,P<0.0001)，胸腔积液渗出持续时间(2.5±1.0 vs 4.0±1.5天,P=0.014)，术后住院时间(3.1±2.5 vs 4.9±2.8天,P=0.011)，围术期死亡率(0% vs 2.3%,P=0.017),以及花费上(6090±517 vs 9660±713,P=0.015)均明显减少，术后呼吸功能恢复更快，术后炎性因子水平更低。此外，有研究表明该非插管麻醉相比气管插管麻醉，可以减轻手术应激激素水平并保护自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)[22,23]。近年来研究发现该麻醉方案还有助于保护肿瘤患者防止肿瘤再转移[24]。对于一些肺功能较差和存在插管禁忌症的患者，应用保留自主呼吸的非插管麻醉尤为推荐。

保留自主呼吸非插管麻醉相比传统使用气管插管麻醉，对外科医生和麻醉医生要求都更高，需要麻醉医生和外科医生对患者制定个体化的治疗方案，严格把握患者纳入标准[25]。麻醉的深度和通气的频率对患者的安全至关重要，这需要医生长期的经验积累才能逐步将这一技术用于难度较高的手术[26]。即使是经验丰富的麻醉医生，也要准备好因为紧急情况被迫转为气管插管的麻醉方案，以保障患者的安全。相比双腔支气管导管，单腔支气管导管在侧卧位时插入更为简单快速，同时建议使用可视喉镜辅助插管[27,28]。