肾小球滤过率对心源性卒中老年患者长期不良预后的预测研究

董 恺,王 媛,俞志鹏,丁建平,张 倩,黄小钦,宋海庆

(首都医科大学宣武医院 神经内科，北京100053)

随着中国社会老龄化的到来，老年慢性疾病也越来越受到医疗界的重视。心房纤颤是老年人最常见的心律失常之一，也是导致心源性卒中最常见的原因。而随着年龄的增长，老年人的肾小球滤过率下降，代表肾功能也发生改变。有研究[1-3]显示慢性肾脏疾病患者的卒中、冠心病、房颤的发病率及死亡率均显著高于一般人群，但有关中国非瓣膜性房颤致心源性卒中老年患者的肾小球滤过率与脑卒中结局与死亡关系研究有限。本研究旨在分析肾小球滤过率(eGFR)对非瓣膜性房颤致心源性卒中老年患者发病1年后卒中不良结局发生的预测，从而为临床诊疗与预后干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性连续纳入2013年1月-2016年1月于首都医科大学宣武医院神经内科住院的非瓣膜性房颤致心源性卒中老年患者(年龄≥65岁)共195例，其中女性101例，男性94例；年龄65-97岁，平均年龄(77±7)岁。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)诊断参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]，并经头部MRI或CT证实。(2)年龄≥65岁；(3)发病在2周之内；(4)如果为复发性脑梗死，发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,Mrs)评分≤2分； (5)Toast病因分型为心源性卒中；(6)心脏相关电生理包括心电图及动态心电图显示为房颤；(7)入院24 h内检测血肌酐水平。

1.2.2排除标准 (1)无症状性脑梗死；(2)合并其他颅内病变(如颅内肿瘤，缺血缺氧脑病等)或痴呆；(3)医源性或外伤并发脑梗死；(4)患有影响肢体功能的疾病；(5)心脏彩超显示心脏瓣膜存在病变。

1.3 方法

1.3.1肾小球滤过率计算 采用国人改良的MDRD(Modification of Diet in Renal Disease)公式计算肾小球滤过率(eGFR)[5]，即eGFR [ml/(min·1．73 m2)]=175×血清肌酐-1·234(×10 mg/L)×年龄-0·179(如为女性则×0．79)。根据肾小球滤过率(eGFR)进行肾功能分期：eGFR ≥ 90 ml/(min·1．73 m2)为肾功能1期， eGFR<60 ml/(min·1．73 m2)为肾功能3-5期，二者之间为肾功能2期[6]。 将肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1．73 m2)定义为肾功能不全，肾小球滤过率(eGFR) ≥60 ml/(min·1．73 m2)定义为无肾功能不全。

1.3.2治疗及预防方法 所有入组患者均按照2014年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南[6]，根据患者个体情况给予华法林、新型抗凝剂或者阿司匹林抗栓治疗，同时进行健康宣传教育，控制脑卒中危险因素，既往疾病遵照相关指南给予规范化治疗[7-9]，所有患者在脑梗死急性期未给予静脉溶栓、动脉溶栓治疗及血管内治疗。

1.3.3随访 本研究随访期为卒中发病后1年，通过电话或者门诊随访。结局为不良卒中结局，包括全因死亡、卒中复发、联合终点事件。卒中复发包括缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血。联合终点事件包括致死性和致死性卒中。卒中性残疾定义为mRS>2分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数及百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；多因素Logistic回归分析肾小球滤过率(eGFR)与不良卒中结局，包括全因死亡、卒中复发、联合终点事件(卒中或死亡)的相关性。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料本研究共纳入195例非瓣膜性房颤致心源性卒中患者，根据肾小球滤过率及CKD分期，分为无肾功能不全组(161例)和肾功能不全组(34例)，肾功能不全发生率为17.4%(34/195)。无肾功能不全组男74例，女87例，年龄65-97岁，平均76±6岁；肾功能不全组男21例，女13例，年龄65-95岁，平均81±15岁。收集入组患者高血压、糖尿病、高脂血症、心功能不全、冠心病、既往卒中史、吸烟和饮酒等既往病史，心源性卒中发病后1周内的心电图、血常规、生化、凝血功能检查等。两组患者一般临床资料比较，肾功能不全组患者年龄偏大，年龄≥75岁者的比例高于无肾功能不全组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不良预后结局(终点事件)发生情况对入组患者出院后随访1年，随访患者中共死亡25例，发生联合终点事件46例，不良结局事件发生率为36.4%。肾功能不全组死亡9例，发生联合终点事件者9例，不良结局事件发生率为52.9%；无肾功能不全组死亡16例，发生联合终点事件者37例，不良结局事件发生率32.9%。两组不良结局事件发生率的差异有统计学意义(χ2=4.860,P=0.027<0.05)，见表1。

2.3 患者长期预后的Logistic回归分析见表2。将入组患者的各项基线资料和肾小球滤过率(eGFR)与出院后1年内不良结局事件的发生率进行多因素Logistic回归分析，以年龄、性别、肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)、基线NIHSS评分、心功能不全、出院NIHSS评分、出院MRS评分>2、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、既往卒中史、吸烟、饮酒作为自变量，将患者终点事件发生率作为因变量，结果显示，非瓣膜性房颤致心源性卒中老年患者出院1年内不良结局事件发生与出院NIHSS评分有关(OR=1.141,P<0.05)，与eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)无关。

表1 比较肾功不全组和无肾功能不全组不良结局事件发生率的差异

表2 非瓣膜性房颤致心源性卒中老年患者发病1年内终点事件发生率的多元Logistic回归分析

3 讨论

脑血管病患者一般都有多种危险因素，比如高血压、高脂血症、糖尿病等，而这些疾病也能够造成患者肾脏的结构和功能损害，且患者需要长期口服大量药物控制危险因素和进行脑血管病的二级预防，也造成了肾脏的负担和损害，这些因素构成了慢性肾功能不全(CKD)和脑血管病共同的发病基础。心房纤颤是常见的心律失常之一，在我国发病率约为0.5%-1.3%，有研究发现心房纤颤发病率随着年龄的增长不断增高[10，11]，心房纤颤是致心源性卒中最常见的原因，而房颤和慢性肾脏病合并存在时脑卒中风险显著增加。由此可见，脑血管病、心房纤颤和肾功能不全这三种老年人的常见病和多发病，三者之间关系密切。因此，本文选择非瓣膜性房颤致心源性卒中的老年患者作为研究对象，观察肾小球滤过率(eGFR)对此类患者发病1年后卒中不良结局发生是否有预测意义。

现已有研究证实房颤合并慢性肾脏病患者脑卒中等血栓栓塞风险及出血风险均明显升高，且在肾功能终末期或者已行透析治疗的患者中，脑卒中风险增加更为明显[12]。有研究表明，慢性肾功能不全患者卒中、冠心病、房颤的发病率及死亡率明显高于一般人群，而且与卒中预后及死亡关系密切[13，14]。有研究表明随着肾小球滤过率降低，卒中患者预后不良[12]。但另有研究显示二者之间没有相关性[15，16]。本研究结果提示，非瓣膜性房颤致心源性卒中的老年患者发病后1年不良终点事件发生率与患者的出院NIMSS评分有关，而与患者的eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)无关。

本研究有不足之处：(1)本研究是一项单中心的回顾性研究；(2)研究入组样本量不大，仅有195例，患者非完全随机；(3)使用eGFR来定义肾功能不全，没有直接检测GFR；(4)本研究未检测尿蛋白水平，故不能同时分析二者的影响。

综上所述，在非瓣膜性房颤致心源性卒中老年患者中，eGFR低于60 ml/min/1.73 m2不能预测其发病后1年不良预后结局。对于这类患者的抗栓治疗、二级预防方案的选择及预测，临床上医师还需要从个体化角度出发，给予患者合适的建议。