新产程标准下阴道助产中转剖宫产多因素分析

孙召香

[摘要] 目的 探討新产程标准下阴道助产中转剖宫产对母婴结局的影响结果。方法 采用回顾性统计分析方法，对比该院产科实行旧产程标准的2016年1—12月间（对照组）以及实行新产程标准的2017年1—12月间（观察组）住院分娩产妇剖宫产率以及经阴道助产中转剖宫产的影响因素和母婴结局。结果 观察组阴道助产中转剖宫产总剖宫产率为35.00%，对照组为40.91%，观察组明显低于对照组（χ2=14.904，P<0.000 1）;观察组阴道助产中转剖宫产产妇中符合剖宫产手术指征率为90.02%，对照组为86.11%，观察组明显高于对照组（χ2=5.357，P=0.021）;观察组阴道助产中转剖宫产产妇中非医学指征其他因素占比为9.98%，对照组为13.89%，观察组明显低于对照组（χ2=5.357，P=0.021）;观察组发生产妇分娩及产后并发症及新生儿窒息率均明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.043、4.628，P=0.044、0.031）。 结论 新产程标准实行后阴道助产中转剖宫产率明显降低，非医学指征及其他因素导致中转剖宫产率也明显下降，产妇母婴并发症发生率明显降低。

[关键词] 新产程标准; 阴道助产;中转剖宫产;手术指征;母婴结局;并发症

[中图分类号] R719          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（b）-0140-04

Multi-factor Analysis of Cesarean Section in Vaginal Midwifery under New Labor Standard

SUN Zhao-xiang

Department of Obstetrics， Guanyun County People's Hospital， Lianyungang， Jiangsu Province， 222200 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cesarean section on the outcome of maternal and pediatric outcomes under vaginal midwifery under the new labor standard. Methods A retrospective statistical analysis method was used to compare the old labor standards of the obstetrics department from January to December 2016 （control group） and the new labor standards from January to December 2017 （observation group）. The factors affecting the cesarean section rate of hospital delivery and the vaginal midwifery transfer cesarean section and maternal and child outcomes. Results In the observation group， the cesarean section rate of cesarean section was 35.00% in the vaginal midwifery， and 40.91% in the control group. The observation group was significantly lower than the control group （χ2=14.904， P<0.000 1）. The vaginal midwifery in the observation group was converted into cesarean section. Among the women， the indication rate for cesarean section was 90.02%， and that of the control group was 86.11%. The observation group was significantly higher than the control group （χ2=5.357， P=0.021）. The observation group had vaginal midwifery and cesarean section. The other factors accounted for 9.98%， and the control group was 13.89%. The observation group was significantly lower than the control group（χ2=5.357， P=0.021）; the observation group produced women with delivery and postpartum complications and neonatal asphyxia rate were obvious. Compared with the control group， the above differences were statistically significant （χ2=4.043，4.628， P=0.044，P=0.031）. Conclusion After the implementation of the new labor standard， the vaginal delivery rate of vaginal delivery was significantly reduced. Non-medical indications and other factors led to a significant decrease in the rate of cesarean section. The incidence of maternal and child complications was significantly reduced.

[Key words] New labor criteria; Vaginal midwifery; Transit cesarean section; Surgical indications; Maternal and child outcomes; Complications

随着我国单独二胎政策的全面开放，育龄期妇女生育呈高峰态势，以及中国居高不下引起世界范围关注的高剖宫产率，都给当前的产科医疗工作带来很大的压力[1]。高剖宫产率对孕产妇生命安全及围产儿近期和远期的伤害极大，也不利于国家、社会和家庭的和谐，因此，通过产前孕期管理、教育和产时的专业化人性化服务，多措并举以协调控制和降低剖宫产率成为目前医疗环境下的重要工作任务[2]。2014 年 7 月，中华医学会妇产科分会产科学组于发布“新产程标准及处理的专家共识”，该标准核心对剖宫产的手术指征要求越来越严，将旧标准下产妇第二产程时间延长2 h可选择剖宫产修改控制在4 h[3]。因此，目前医疗环境下，要切实降低剖宫产率，尤其是降低阴道分娩中转剖宫产率，对助产士过硬的助产技术和较强的评估能力以及剖宫产手术指征的严格把握和监管能力，以及分娩镇痛技术的开展等都提出了更高的要求，以确保母婴的生命安全[4]。该研究将针对该院新产程标准实行前后的2016年1—12月2 200例以及2017年1—12月1 860例分娩产妇，通过回顾性分析新产程标准下阴道试产分娩中转剖宫产影响因素，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

通过回顾性分析对比，方便选取该院实行旧产程标准的2016年1—12月和实行新产程标准的2017年1—12月间住院分娩产妇作为研究对象。纳入标准：①孕周 37～41+6 周的单胎、头位、活胎产妇;②纳入产妇妊娠期无明显并发症和内外科合并症;入院经阴道试产前阴道检查骨盆内外径测量正常，无胎儿窘迫及明显头盆不称情况，规律宫缩，符合阴道分娩条件。排除瘢痕子宫、过期妊娠、胎儿畸形、明显头盆不称及外院经阴道试产失败转入该院行剖宫产术者。纳入产妇年龄19～45岁，平均年龄（35.62±3.18）岁，平均孕周（39.48±0.65）周。B组产妇年龄27～43岁，平均年龄（36.12±3.32）歲，平均孕周（38.74±0.82）周。两组产妇一般临床资料比较有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究所选研究对象及家属均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2  方法

1.2.1  研究资料收集  ①统计该院产科出入院登记本、住院自然分娩和剖宫产登记本，以及查阅调取2016年度和2017年度病案室妇科归档病历，收集住院产妇的一般情况，包括年龄、体重、身高、孕周、既往史（子宫手术史）、婚育史等。②运用Excel软件统计2016年和2017年全年分娩总数、阴道助产中转剖宫产数、中转剖宫产非医学指征率、产妇分娩及产后并发症发生率及新生儿窒息发生例数。

1.2.2  分组研究方法  ①将2016年度和2017年度总分娩产妇中符合纳入标准且于规律宫缩后进入产房接受阴道分娩助产者作为中转剖宫产研究对象。②查阅对象归档病历手术记录中阴道试产失败中转剖宫产的手术指征数和情况记录。③通过查阅病程记录和出院记录，分析产妇围手术期出现的并发症。④查阅产妇护理记录单新生儿出生后 1 min内的 Apgar 评分，评价不同产程中转剖宫产新生儿的一般情况。

1.3  观察指标

（1）阴道助产中转剖宫产手术指征诊断标准[5]：①活跃期出现胎儿持续性枕横（后）位导致分娩困难。②由药物、胎盘、产妇、胎儿自身等多种原因引起胎儿宫内窘迫。③胎儿缺氧、产程异常及产程进展中逐步发现相对头盆不称。④产妇怕疼、紧张及其家属强烈要求手术的指征把握不严及非医学指征。⑤其他因素：产妇发生宫颈难产、胎盘早剥、先兆子宫破裂、脐带脱垂、复合先露等其他因素。（2）母婴分娩结局指标[6]：①剖宫产术后 24 h以后的10 d内出现发热，诊断标准为每日间隔时间6 h的4次口表体温测量结果中有2次体温≥38.0℃，并且排除产后泌乳热、术后吸收热。②术后切口感染。（3）剖宫产分娩者术后24 h内出血量≥1 000 mL的产后出血[7]。（4）新生儿窒息[8]：新生儿出生后1 min Apgar 评分（包括心率、呼吸、肌张力、反射及皮肤 5 项体征，每项 0～2 分，满分为 10 分，正常： 8～10 分。） 依据判断为窒息，4～7 分为轻度窒息， 0～3 分重度窒息。

1.4  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两年度符合纳入条件的住院分娩产妇一般情况

对照组分娩总数2 200例，阴道助产中转剖宫产总剖宫产900例（40.91%），其中第一产程中转剖宫产685例（76.11%），第二产程中转剖宫产215例（23.89%）。中转剖腹产者符合剖宫产手术指征775例（86.11%），非医学指征及其他因素125例（13.89%）。产妇发生分娩和产后并发症67例（7.44%），发生新生儿窒息62例（6.89%）。观察组总分娩产妇1 860例，阴道助产中转剖宫产总剖宫产651例（35.00%），其中第一产程中转剖宫产425例（65.28%），第二产程中转剖宫产2.26例（34.72%）。中转剖腹产者符合剖宫产手术指征586例（90.02%），非医学指征及其他因素65例（9.98%）。产妇发生分娩和产后并发症32例（4.92%），发生新生儿窒息30例（4.61%）。

2.2  两组阴道助产中转剖宫产等指标比较

观察组阴道助产中转剖宫产总剖宫产率、中转剖宫产非医学指征率、产妇分娩及产后并发症发生率及新生儿窒息率均明显低于对照组;观察组阴道助产中转剖宫产产妇中符合剖宫产手术指征率明显高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。见表1。

3  讨论

作为发展中国家，我国的剖宫产率在过去的几十年里一直呈显著增加态势。虽然剖宫产手术可有效挽救产妇和胎儿生命，在帮助解决难产、妊娠并发症、严重的内外科合并症方面具有不可取代的作用，但剖宫产极大的增加了产妇及围产儿的死亡率及发病率。世界卫生组织研究表明，当一个地区剖宫产率低于10%时，随着剖宫产率提高，孕妇和新生儿死亡率会降低;而当剖宫产率增加到10%～30%时，并没有证据表明剖宫产能降低死亡率。中国妇产专家认为剖宫产率不及20%时，低于保障母婴生命安全的红线，而剖宫产率高于50%则超过医学需求的警戒线[9]。韩代花[10]等人报道，我国剖宫产率受社会因素影响很大，因社会因素所导致的剖宫产占总剖宫产例数的26.09%，被医学界广泛关注，也成为重大公共卫生问题。

2014年6月，国家卫计委已将控制剖宫产率纳入各级医疗机构的管理，在其公布的《助产机构爱婴指南（2014版）》中，明确要求“将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系”。在国家卫计委制定的《爱婴医院复核标准（2014版）》的评估中，与控制剖宫产率有关的指标占到评分标准的12分（满分100分）[11]。针对中国目前过高的剖宫产率，卫计委等部门正在规范管理，控制过度实施剖宫产带来的负面影响，但与此同时，通过规定具体“剖宫产率指标”、制定“时刻表”的做法应该引起警惕，在具体施行过程中，医院不能“为了达标而达标”，而忽视孕产妇的身体状况和实际需求，一切应当以人为中心[12]。同时，为保障育龄期妇女及婴儿的身心健康，政府层面及医疗机构应该切实加强产妇孕期管理及科学宣教，加强孕期营养和运动指导及心理疏导，加强自然分娩观念认知培训，重视产时人性化服务，普及分娩时镇痛技术[13]。

该院作為基层医院，在现实医疗过程中高度重视剖宫产指征被宽泛化和社会因素导致的剖宫产率不断攀升等问题，采取多项措施降低剖宫产率，取得可观成效。该研究结果显示，通过对该院产科住院分娩产妇年剖宫产率由2016年的40.91%下降到2017年度的35%。2017年度中转剖宫产非医学指征率为90.02%，明显高于2016年度的86.11%;2017年度产妇分娩及产后并发症发生率及新生儿窒息率分别为4.92%和4.30%，明显低于2016年度的7.44%和6.89%;差异有统计学意义（ P<0.05）。证明新产程标准实施后，通过提高阴道助产技术和人性化服务，提高了助产人员对产程的严密观察、正确处理，以及对剖宫产手术指征的严格掌控和准确把握，明显降低了阴道分娩助产中转剖宫产率，减少了剖宫产对孕产妇和新生儿的危害，使剖宫产率降至合理水平，进一步规范了医疗行为，切实保障了孕产妇和新生儿身心健康。

[参考文献]

[1]  符少玲，陈运群，林俏，等.整体护理在正常分娩产妇围产期护理中的应用[J].实用临床医药杂志，2016，20（16）：218-219.

[2]  吉莉琴，杨琳，杜莉华，等.胎儿窘迫原因及分娩方式与围产儿结局的相关性[J].中国妇幼健康研究，2016，27（10）：1238-1241.

[3]  周意园.无痛分娩对剖宫产率及指征变化的影响[J].中国妇幼保健，2016，31（4）：723-725.

[4]  徐雯，张芳，闫芳，等.新旧产程对行分娩镇痛的孕产妇分娩结局的影响[J].山西医药杂志，2017，46（18）：2217-2219.

[5]  王春芳，王慧敏，欧阳林.新产程标准与助产措施对产钳助产、中转剖宫产和新生儿窒息发生率的影响分析[J].医学临床研究，2017，34（6）：1135-1137.

[6]  王永丽.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功因素及母婴结局分析[J].临床医学，2017，37（6）：98-100.

[7]  夏安新.再次剖宫产产后出血的处理体会[J].医学信息，2016， 29（4）：372-373.

[8]  谢利娟，朱建幸.正确认识Apgar评分和新生儿窒息诊断的现状[J].中华围产医学杂志，2015，18（9）：648-651.

[9]  陈月花，王志芹，张桂英，等.剖宫产手术指征变迁与剖宫产率的变化分析[J]. 中国医刊，2015，50（6）：90-92.

[10]  韩代花，何新蓉，梁裕杰，等.国内外剖宫产现状及原因分析[J].国际妇产科学杂志，2015，42（3）：339-341.

[11]  王琳.新产程标准后剖宫产率及指征的变化分析与研究[J]. 航空航天医学杂志，2017，28（12）：1476-1478.

[12]  郑金芝.剖宫产产妇实施干预性护理对康复情况的影响探析[J].中国卫生标准管理，2018，9（6）：180-183.

[13]  张凤英，刘晓军，易伟丽.临产后转剖宫产多因素分析中寻求降低剖宫产率的策略[J].临床护理杂志，2017，16（4）：29-31.

（收稿日期：2019-06-14）