EN-DCR术中隧道式吻合法的疗效探讨

张咏　陈琳　李沙

[摘要] 目的 探討鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（EN-DCR）中隧道式吻合法的临床疗效。方法 方便选取2015年12月—2016年12月在汉口爱尔眼科医院就诊的166例（176眼）慢性泪囊炎患者作为研究对象，随机分为两组，对照组83例（88眼），实验组83例（88眼）。对照组术中沿骨缘将泪囊切开，使黏膜瓣进行传统的翻转式吻合，实验组术中将泪囊做一“Y”型切口，使泪囊粘膜与周边鼻黏膜呈隧道式吻合。随访至术后6个月，分别在术后3周、3个月及6个月时行鼻内镜检查，观察患者术后泪囊造口生长情况，分析隧道式吻合法在EN-DCR术后的疗效。 结果 术后3周时两组病例无明显差异，术后3个月时发现对照组有9例（10眼）患者造口处出现肉芽组织，5例（5眼）患者出现造口闭锁，实验组有5例（5眼）患者造口处出现肉芽组织，1例（1眼）患者出现造口闭锁;术后6月时对照组有8例（8眼）出现不同程度的造口处肉芽形成及造口回缩呈细梭状，9例（9眼）患者出现造口闭锁，实验组有2例（2眼）患者出现造口闭锁，4例（4眼）患者出现造口处肉芽增生，其他造口均未见明显回缩，对比两组之间差异有统计学意义（χ2=4.751 5，P=0.029<0.05）。 结论 EN-DCR术中隧道式吻合法使泪囊造口向四周牵拉式生长，能有效的降低泪囊造口处肉芽组织的形成，同时能有效持久的控制造口的回缩及变形。

[关键词] EN-DCR;隧道式吻合法;泪囊造口;牵拉式生长

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（b）-0008-04

Therapeutic Effect of Tunnel-type Anastomosis in EN-DCR

ZHANG Yong， CHEN Lin， LI Sha

Wuhan Aier Eye Hospital， Hankou Hospital， Wuhan， Hubei Province， 420000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of tunnel anastomosis in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy （EN-DCR）. Methods Convenient select a total of 166 patients （176 eyes） with chronic dacryocystitis who were admitted to Hankou Aier Eye Hospital from December 2015 to December 2016 were randomly divided into two groups： 83 patients （88 eyes） in the control group. 83 patients （88 eyes） in the experimental group. In the control group， the lacrimal sac was cut along the bone margin， and the mucosal flap was traditionally inverted. The experimental group was treated with a “Y” incision to make the lacrimal sac mucosa and the surrounding nasal mucosa tunnel-matched. Endoscopic examination was performed at 3 weeks， 3 months， and 6 months after surgery to observe the growth of the lacrimal sac in the postoperative period. The tunnel anastomosis in EN-DCR effect was analyzed. Results There was no significant difference between the two groups at 3 weeks after operation. At 3 month affer operation In the control group， 9 cases （10 eyes） showed granulation tissue at the stoma， and 5 patients （5 eyes） had stoma occlusion. There were 5 cases （5 eyes） with granulation tissue at the stoma， and 1 case （1 eye） with stoma occlusion. At 6 months after operation， 8 cases （8 eyes） in the control group showed different degrees of granulation at the stoma. And the stoma retracted in a fine fusiform shape， 9 patients （9 eyes） had stoma occlusion， 2 patients （2 eyes） in the experimental group had stoma occlusion， and 4 patients （4 eyes） had granulation at the stoma. There was no significant retraction in other stomas， and the difference between the two groups was statistically significant （χ2=4.751 5， P=0.02 9 <0.05）. Conclusion The tunnel-type anastomosis method in EN-DCR can cause the lacrimal sac to grow around the sac， which can effectively reduce the formation of granulation tissue at the lacrimal ostomy， and can effectively control the retraction and deformation of the stoma.

[Key words] EN-DCR; Tunnel anastomosis; Lacrimal sac stoma; Pull-type growth

慢性泪囊炎是临床眼科中常见病，严重影响患者的日常生活[1]。随着生活水平的提高与内镜技术的高速发展，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术已成为临床治疗慢性泪囊炎的首选治疗方法[2]。1904年Toti首先采用经鼻外路进行慢性泪囊炎的泪囊鼻腔吻合术，此后很长一段时间内，临床上基本采用此种传统的术式，但该术式创伤较大，且面部遗留疤痕，大多数患者都无法接受。1988年Rice首先用鼻内镜在尸体上进行泪囊鼻腔造口手术的解剖研究;1989年McDonogh等在活体上实施了经鼻泪囊造口手术，随后引发了一场鼻内镜风潮，使鼻内镜的发展日新月异，目前已广泛应用于眼科泪道系统[3]，彻底解决了泪道病患者术后颜面部创伤及疤痕问题。但由于目前技术的辖制，术后很多患者多多少少的出现了造口的回缩、粘连以及肉芽增生等问题[4]。汉口爱尔眼科医院将2015年12月—2016年11月收治的166例（176眼）慢性泪囊炎患者的其中83例（88眼）行隧道式吻合法，取得较好的疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取慢性泪囊炎患者166例（176眼），男性21例（21眼），女性145例（155眼）;年龄23～68岁，平均（45.46±13.22）岁;溢泪病程6个月～30年，平均82.4个月，其中行翻转式吻合法手术患者83例（88眼），男性10例（10眼），女性73例（78眼）;行隧道式吻合法手术患者83例（88眼），男性11例（11眼）;女性72例（77眼）。两组患者男女分配具有可比性（χ2=0.054;P=0.816 >0.05）。

術前均行泪道冲洗，泪道探通检查。排除泪点、泪小管、泪总管阻塞。确定阻塞程度以及部位。经鼻内镜检查排查鼻息肉、严重鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎及化脓性鼻炎等因素。所有患者均无血液异常因素，且均于术前被告知手术方式和可能的风险，所有患者均表示理解并签署手术同意书。该研究所选病例均已通过伦理委员会批准。

1.2  治疗方法

①材料 膨胀海绵、明胶海绵、福爱乐医用胶。

②术前使用苯巴比妥钠注射液及蛇毒血凝酶注射液镇静止血。倍诺喜及副肾混合液浸润棉片，填塞中鼻道，收缩麻醉鼻粘膜。

1.3  手术方式

鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术（EN-DCR）

局麻后切开鼻粘膜，暴露骨窗、暴露泪囊。两组泪囊切开方式及吻合方法如下：①翻转式吻合：用探针指引自下泪点进入泪囊，将泪囊内侧壁垂直切开，见冲洗液涌出，冲洗通畅，将切开的泪囊内侧壁膜向鼻腔翻转，与鼻黏膜吻合[5]。

②隧道式吻合：将泪囊沿近端骨缘垂直切开，将切开的泪囊黏膜瓣自中段向后上方剪开（图1），做一斜行分离（以左侧泪囊切口为例，呈“Ч”型，右侧则呈镜面反相），再将泪囊黏膜瓣分开，近U形泪囊瓣向上翻转与穹窿部鼻黏膜吻合（图2，图3），下方泪囊瓣向后翻转与中鼻道的鼻黏膜吻合，吻合口使用生物胶粘合，使泪囊造口呈隧道样开放。

两组患者泪囊及鼻粘膜吻合完成后，使用福爱乐医用胶粘合吻合处的粘膜，造口内注入典必殊眼膏后塞入合适大小的膨胀海绵，明胶海绵填塞鼻腔止血。

③术后处理每位患者均于术后1周取出膨胀海绵，注入典必殊眼膏，造口内塞入明胶海绵;术后3周、3个月、6个月按时复查，行鼻内镜检查及相关并发症处理。

1.4  疗效判定标准

观察术后造口处是否有息肉及肉芽组织增生情况、造口是否有粘连及粘连程度、造口形状以及是否有回缩等，判定标准如下：

①造口形态佳，周边无增生及粘连闭锁情况，泪道冲洗通畅无返流;

②造口未闭锁，但造口处有肉芽增生，造口形态欠佳似有部分粘连，泪道冲洗通畅或冲洗液能入咽但有反流;

③造口基本闭锁，或有肉芽组织增生覆盖，泪道冲洗不通畅或仅少量冲洗液自造口流出。

①、②均为有效;①为临床治愈;③为未愈。

1.5  统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计学分析，计数资料[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

术后3周时两组患者造口生长情况可，无明显差异，部分患者造口边界欠清，稍模糊;术后3个月时，对照组有9例（10眼）患者造口处出现肉芽组织，5例（5眼）患者出现造口闭锁;实验组有5例（5眼）患者造口处出现肉芽组织，1例（1眼）患者出现造口闭锁，见表1。

术后6个月时，对照组有8例（8眼）出现不同程度的造口处肉芽形成及造口回缩呈细梭状，9例（9眼）患者出现造口闭锁;实验组有2例（2眼）患者出现造口闭锁，4例（4眼）患者出现造口处肉芽增生，但所有造口均呈近圆形且未见明显回缩，见表1。

术后3个月及术后6个月有效及临床治愈情况对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

研究证明，影响内镜下鼻腔泪囊吻合术成功的关键在于确定定位以及吻合口的处理上。如何准确定位需要操作者全面的熟悉掌握泪道解剖结构，为基础性技术;如何完美的处理吻合口，目前为止还未有较为统一及官方的言论，所以吻合口的改良处理方法成为了提高EN-DCR术预后效果及成功率的关键点[6]，骨窗太小和术后吻合口黏膜瘢痕及肉芽形成被认为是造成手术失败的两个主要因素[7-9]。目前较为一致的意见为骨窗应至少1 cm× 1 cm大。但对如何处理黏膜瓣，尽量减少裸露的骨窗以有效控制吻合口瘢痕的生成，仍意见不一，虽有不同的改良方式，但多数改良黏膜瓣只能有效地覆盖骨窗的前缘或者后缘，却不能有效覆盖骨窗的上、下缘[10]。刘晓峰等[11]对60眼（72例）慢性泪囊炎患者采用“V”型鼻黏膜瓣法，将保留的鼻黏膜由前向后制备成横“V”形的上、下两瓣，并由后向前分别经骨窗上、下缘向前缘贴覆，治愈67眼，约93%。该型鼻黏膜瓣既能充分覆盖骨窗后缘和上下两缘，也能最大限度地覆盖骨窗前缘的裸露骨质。但是过度生长的鼻黏膜易覆盖泪囊造口，并不能完全与切开的泪囊瓣吻合[12]。