心脏瓣膜置换术治疗巨大左心室心脏瓣膜病的临床效果分析

高开柱　李庆国　李小波　耿直　赵向东　李娟

[摘要] 目的 分析巨大左心室心臟瓣膜病患者采用心脏瓣膜置换术的临床治疗效果。方法 随机选择该院在 2016年2月—2018年8月期间收治的25例巨大左心室心脏瓣膜病患者，均采用心脏辨膜置换术进行治疗，观察患者的临床效果。结果 患者术前抑郁评分（11.43±6.12）分、焦虑评分（16.85±4.84）分和生活质量评分（76.14±8.23）分和术后3个月的抑郁评分（8.35±4.44）分、焦虑评分（11.48±4.21）分和生活质量评分（80.84±8.10）分，组间差异有统计学意义（t=2.036 7、4.185 6、2.035 0，P=0.047 2、0.000 1、0.047 4 <0.05）。患者术后1周、3个月的LVEDD（63.32±9.84）mm、（57.65±9.12）mm和LVESD（48.64±10.12）mm、（40.12±11.20）mm呈下降趋势，与术前对比组间差异有统计学意义（t=6.514 5，9.045 5，4.594 7、7.227 4，P=0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0 <0.05）。结论 心脏瓣膜置换术治疗巨大左心室心脏瓣膜病患者的临床效果显著，可以有效改善患者心功能情况，降低患者死亡率，提高生活质量，可以在临床治疗中推广使用。

[关键词] 心脏瓣膜置换术;巨大左心室;心脏瓣膜病

[中图分类号] R654          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（b）-0082-04

Clinical Analysis of Heart Valve Replacement for Treatment of Giant Left Ventricular Valvular Heart Disease

GAO Kai-zhu， LI Qing-guo， LI Xiao-bo， GENG Zhi， ZHAO Xiang-dong， LI Juan

Cardiovascular Center， Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu Province， 210000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical therapeutic effect of heart valve replacement in patients with massive left ventricular valvular heart disease. Methods Twenty-five patients with giant left ventricular valvular heart disease who were admitted to our hospital from February 2016 to August 2018 were randomly selected for treatment with cardiac discectomy. The clinical effects of the patients were observed. Results The preoperative depression score （11.43±6.12）points， anxiety score （16.85±4.84）points and quality of life score （76.14±8.23）points， and postoperative depression score （8.35±4.44）points and anxiety score （11.48±4.21）points and quality of life scores （80.84±8.10）points， with academic significance （t=2.036 7， 4.185 6，2.035 0，P=0.047 2，0.000 1，0.047 4 <0.05）. Patients with LVEDD （63.32±9.84） mm， （57.65±9.12） mm， and LVESD （48.64±10.12） mm， （40.12±11.20） mm showed a downward trend at 1 week and 3 months after surgery， compared with preoperative， the difference between the groups was statistically significant （t=6.514 5，9.045 5，4.594 7，7.227 4，P=0.000 0， 0.000 0，0.000 0，0.000 0 <0.05）. Conclusion The clinical effect of heart valve replacement in the treatment of patients with giant left ventricular valvular heart disease is significant， which can effectively improve the heart function of patients， reduce the mortality rate of patients， improve the quality of life， and can be promoted in clinical treatment.

[Key words] Heart valve replacement; Huge left ventricle; Valvular heart disease

巨大左心室心脏瓣膜病患者的手术风险较大，治疗该疾病的重要手段之一是行心脏瓣膜置换术[1]。心脏瓣膜病进展到巨大左心室阶段以后，患者的心功能往往受损严重，所以这类患者手术的并发症发生率和死亡率都比较高[2]。该研究以该院2016年2月—2018年8月收治的25例巨大左心室心脏瓣膜病患者作为研究对象，旨在分析心脏瓣膜置换术治疗巨大左心室心脏瓣膜病的临床价值，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选取该院收治的25例患者资料进行回顾性分析，所有患者均罹患巨大左心室的心脏瓣膜病，均采用心脏瓣膜置换术进行治疗。25例患者中，其中男性患者有21例（84.00%）、女性患者有4例（16.00%）。患者的年龄最小为41岁，年龄最大为72岁，平均年龄为（54.69±10.35）岁。病程时间最短为3个月，最长为236个月，平均为（94.69±18.25）个月。根据美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年制定的心功能分级进行评定：II级9例（36.00%）、III级13例（52.00%）、III～IV级2例（8.00%）、IV级1例（4.00%）。

纳入标准[3]：①患者均确诊罹患巨大左心室心脏瓣膜病，具有以下临床症状：劳累后胸闷、气短和心悸乏力等;②研究经过该院伦理委员会批准;③患者临床资料完整。

排除标准：①合并精神障碍患者以及具有家族精神病史的患者;②患者缺乏表达能力和沟通能力;③有明显手术禁忌证的患者。

1.2  方法

25例患者术前均予以心血管活性药物、吸氧、利尿、降压、抗炎等措施改善心肺功能，所有患者均在全身麻醉中度低温体外循环下行瓣膜置换手术治疗[4]。手术前患者均有不同程度的心功能损伤，术中将患者主动脉从根部阻断，经主动脉根部顺行灌注心肌保护液，或经左右冠状动脉直接灌注或冠状窦逆行灌注进行心肌保护。手术后血流动力学得到纠正。但是在手术期间的体外循环损伤、使用的麻醉药物、心肌缺血等都会对患者的心肌造成进一步损伤，从而使患者心功能损害加重。因此，术后需继续予以患者血管活性药物如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、肾上腺素等，这样既可以有效调节患者的心脏的前后负荷，也可使心肌收缩力得以增加。除此之外，还需监测患者无创、有创血压、中心静脉压、心率、心律、尿量等生命体征[5]，呼吸机时间也需适当延长并适当增加PEEP以改善氧合。气管拔除后，予以患者口服地高辛、螺内酯、呋塞米等继续调整心功能。

1.3  评价标准

参考《心脏瓣膜病治疗指南》，分析25例患者的随访结果（包括死亡情况、并发症发生情况、HAMA焦虑自评表：重度焦虑（≥29分）、中度焦虑（≥21分）、轻度焦虑（≥14分）、无焦虑（≤7分）。生活质量评分：以GQOL-74为标准：总分标准为100分，分数越高表示患者的生活质量越高），分析术前、术后1周和术后3月的LVEDD（左心室舒张期末内径）、LVESD（左心室收缩末内径）和LVEF（左室射血分数）的心功能情况[6]。

1.4  统计方法

在该次研究结束后，将两组患者各项观察指标情况的研究数据在确认无误后，采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  随访结果分析

25例患者的随访时间为3个月，随访率100.00%，随访时间无患者死亡（死亡率为0.00%），随访期间，有1例患者因服华法林过量而出现皮肤出血性瘀斑（发生率为4.00%），经调整用量患者临床症状消失;有1例患者切口疼痛（发生率为4.00%），可能是天气变化有关，没有感染。

①术前与术后1周的HAMA焦虑自评表和GQOL-74生活质量评分对比（表1），术后患者的焦虑和抑郁评分在1周均呈现下降趋势，生活质量评分呈现上升趋势，差异无统计学意义（P>0.05）;②术前和术后3个月对比，患者术后3个月的焦虑评分和抑郁评分更低，生活质量评分更高，差异有统计学意义（P<0.05）;③术后1周和术后3个月对比，抑郁评分降低，差异无统计学意义（P>0.05）、焦虑评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）;生活質量评分提高，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2  术前、术后1周术后和3个月的LVEDD、LVESD和LVEF的心功能情况分析

①术前与术后1周的LVEDD、LVESD和LVEF对比（表2），术后1周均呈下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）;②术前和术后3个月的LVEDD、LVESD对比，术后3个月均呈现下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05）;③术后1周和术后3个月的LVEDD、LVESD和LVEF对比，LVEDD、LVESD呈现下降趋势，差异有统计学意义（P<0.05），LVEF呈现上升趋势，差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

心脏瓣膜病是较为常见的心脏疾病，其发病因素与风湿热症存在相关性。如果不能得到及时治疗，将对患者的生命健康造成威胁，当病情进展到一定程度，内科药物治疗不能凑效的时候，就需要进行瓣膜置换等外科手术来干预。心脏瓣膜置换术简称换瓣，主要是借助体外循环技术、用人工机械瓣膜或者生物组织制成的人工瓣膜替换掉自体的病变瓣膜以纠正失调的血流动力学、改善心功能。该手术具有较大的创伤，且患者接受手术治疗时及手术后都会有较高的并发症发生率。术后患者需要短期或者终生抗凝，因而容易出现抗凝过度或不足导致的出血或栓塞并发症。

在主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的患者，由于主动脉瓣或二尖瓣的反流，引起左心室容量负荷增加[7]，左心室心肌细胞逐渐发生肥大、萎缩、变性及纤维化，以致于患者的左室心腔呈现扩大趋势[8]。当扩大到其LVEDD≥70 mm、LVESD≥50 mm时即称为巨大左室。文献显示[9]，巨大左心室患者的心肌细胞体积变大，但细胞内的收缩蛋白含量并没有随之增加，故其心肌细胞内的肌原纤维量是相对减少的。据此推测心肌细胞的收缩功能和机体心肌细胞内肌原纤维的含量具有密切联系[10]。心脏巨大左心室心脏瓣膜病患者往往提示其左心室心肌细胞已经出现严重的病理性病变，基于此临床上该类疾病患者的危险性较高，患者的围术期并发症的发生率和死亡率均较高。心脏瓣膜置换术治疗巨大左心室心脏瓣膜病，患者术后心功能恢复情况和以下因素有关：①手术中对患者心肌保护是否有效充分;不充分的心肌保护必然损害心功能。②在手术中医师对自体瓣膜如何处理，是否尽可能保留了自体二尖瓣的后瓣组织。如果手术中还损坏了患者的二尖瓣环和乳头肌的连续性，这对患者术后心功能恢复也是不利的。③主动脉阻断时间的长短。患者由于容量超负荷、术前肺部淤血较多，所以需要尽可能缩短主动脉阻断时间，延长术后呼吸机治疗时间并适当加呼气末正压通气辅助[11]。心脏瓣膜置换术后远期主要的死亡原因为心律失常和心功能衰竭。肥厚纤维化的巨大左心室需要较常人更多的血供，因而供血相对不足;术后心脏的兴奋性增高，手术对心肌细胞的损伤等因素导致术后心律失常的发生。

李潇等人[12]在《瓣膜置换术对巨大左心室患者左心室容积及收缩功能的影响》中对患者术前、术后1周、术后3个月和术后1年的LVESD、LVEDD及LVEF进行比较，与治疗前相比，患者术后1周、3个月、1年LVEDD与LVESD逐渐下降并呈递减趋势，术后1周的LVEF较术前下降，在术后3个月恢复至术前甚至正常水平。术后1周的LVEF较术前下降[（41.71±9.84）%vs（49.51±11.10）%]，在术后3个月[（52.54±11.82）%]恢复至术前水平（P=0.10），术后1年[（56.59±10.89）%]升高，差异有统计学意义（P<0.05）。其研究结果与该文研究无显著差异，该文研究结果显示：25例患者3个月内无患者死亡，随访期间，因服华法林过量而出现皮肤出血性瘀斑的发生率为4.00%，经过调整用量，患者的临床症状消失;因为天气变化导致的切口疼痛发生率为4.00%。术前与术后3个月患者的抑郁评分、焦虑评分和生活质量评分对比，患者术前抑郁评分（11.43±6.12）分、焦虑评分（16.85±4.84）分和生活质量评分（76.14±8.23）分，术后3个月的抑郁评分（8.35±4.44）分、焦虑评分（11.48±4.21）分和生活质量评分（80.84±8.10）分，差异有统计学意义（P<0.05）;术前与术后1周的LVEDD、LVESD和LVEF对比，患者术后1周、3个月的LVEDD（63.32±9.84）mm、（57.65±9.12）mm和LVESD（48.64±10.12）mm、（40.12±11.20）mm呈下降趋势。

由此说明瓣膜置換术对巨大左心室患者左心室容积影响明显，随着术后时间的延长，左心室容积呈进行性缩小，心脏收缩功能在术后早期低于术前，但之后逐渐改善且较术前明显提高。心脏瓣膜置换术治疗巨大左心室心脏瓣膜病可以有效改善患者心功能情况，降低死亡率。对巨大左心室患者术后加强抗心衰治疗，患者出院后需定期门诊复查，密切监测心功能状况。肾素血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂及B受体阻滞剂等药物的运用可改善患者心功能，抑制心室重塑。

综上所述，用心脏瓣膜置换术来治疗巨大左心室心脏瓣膜病患者，可以有效改善患者心功能情况，降低患者死亡率，提高生活质量，安全有效，可以在临床治疗中推广使用。

[参考文献]

[1]  袁占占，熊敏，徐海燕.瓣膜置换术联合射频消融术治疗心脏瓣膜病变合并房颤的疗效观察[J].局解手术学杂志，2018， 27（8）：558-561.