加速康复外科治疗护理措施对肝癌患者术后恢复的影响

刘芸 唐成武 冯文明

[摘要] 目的 探讨加速康复外科治疗护理措施对肝癌患者术后恢复的影响。 方法 选取2014年7月～2018年8月间65例肝癌患者在本院行手术治疗，其中32例患者接受加速康复外科治疗护理措施（加速康复组），其余33例患者接受常规治疗护理措施（对照组）。比较两组患者术后肠功能恢复时间、排便时间、进食半流质时间、术后住院时间和术后并发症等。 结果 加速康复组术后肠功能恢复时间（h）[（20.14±9.24） vs. （32.22±10.25），P=0.0000]，排便时间（h）[（30.27±9.39） vs. （42.25±11.36），P=0.0000]，进食半流质时间（h）[（36.14±11.66） vs. （50.28±12.68），P=0.0000]，术后住院时间（d）[（9.27±2.57） vs. （12.24±3.24），P=0.0000]均较对照组明显缩短。加速康复组术后泌尿系感染的发生率明显低于对照组[2/32（6.25%） vs. 7/33（21.21%），P=0.0353]。 结论 加速康复外科治疗护理措施能显著促进肝癌患者术后恢复，减少并发症发生率。

[关键词] 肝癌;加速康复外科;肝切除;并发症;围手术期

[中图分类号] R473.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0148-04

[Abstract] Objective To explore the effect of enhanced recovery after surgery on postoperative recovery of liver cancer patients. Methods From July 2014 to August 2018， 65 patients with liver cancer were given surgical treatment in our hospital. Among them， 32 patients were given accelerated rehabilitation nursing（accelerated rehabilitation group），and the remaining 33 patients were given routine nursing measures（control group）. The postoperative intestinal function recovery time， defecation time， half-liquid consumption time， postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Results The recovery time of intestinal function （h） （20.14±9.24 vs. 32.22±10.25， P=0.0000）， defecation time （h）（30.27±9.39 vs. 42.25±11.36， P=0.0000）， intake of semi-liquid food time （h）（36.14±11.66 vs. 50.28±12.68， P=0.0000）， and postoperative hospital stay （d） （9.27±2.57 vs. 12.24±3.24， P=0.0000） was significantly shorter in the accelerated rehabilitation group than in the control group. The incidence of urinary tract infection in the accelerated rehabilitation group was significantly lower than that in the control group [2/32 （6.25%） vs. 7/33 （21.21%）， P=0.0353]. Conclusion Accelerated rehabilitation nursing measures can significantly promote postoperative recovery of liver cancer patients and reduce the incidence of complications.

[Key words] Liver cancer; Accelerated rehabilitation surgery; Liver resection; Complications; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常见的肿瘤，其致死率位列第三，已经成为严重危害国民健康的公共卫生难题[1]。手术切除是除肝移植之外针对肝癌目前最有效的治疗手段[2]。然而肝癌手术往往给患者带来巨大的手术创伤和全身应激反应，导致患者术后肝脏功能受损、恢复缓慢、生活质量下降且影响后续治疗[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世纪70年代兴起的以减轻术后应激，加速术后康复为目的的围手术期干预措施[4]。ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用[5]。本研究将ERAS理念指导下的围手术期治疗护理措施运用于肝癌手术患者，观察其能否加速术后康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年7月～2018年8月间在本院行手术治疗的65例肝癌患者，其中32例患者接受加速康复外科治疗护理措施（加速康复组），其余33例患者接受常规治疗护理措施（对照组），两组其余治疗相同。纳入标准：年龄75岁以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B级;无其他手术禁忌证。两组患者的一般资料无显著统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

两组患者均接受开放肝癌根治术，两组患者术后均接受护肝补液对症治疗。加速康复组采用ERAS理念指导下的治疗及护理措施（由手术前、手术中和手术后三个阶段组成）：①术前对照组行常规术前沟通;加速康复组入院48 h内在常规术前沟通的基础上，给予心理护理，减少患者及家属的焦虑情绪。对照组术前1 d服用肠道清洁液进行肠道准备，术前禁食12 h禁饮4 h;加速康复组不常规进行肠道准备，术前2～3 h饮10%葡萄糖溶液500 mL。②术中，对照组麻醉后行留置导尿，术后2～7 d拔除，不进行常规术中保温;加速康复组在手术室麻醉前行留置导尿，术后1 d拔除，对术中输液采用加热器加热，腹腔冲洗时使用温水冲洗，术中使用加热毯防止体温过低，术中护士应提醒麻醉医生注意控制术中输液速度及总量在1500 mL以内，手术当天输液总量2500 mL以内。③术后对照组按照患者意愿进行下床活动，肛门排气后再开始饮水并逐渐恢复饮食，静脉镇痛泵48 h，使用阿片类药物;加速康复组术后1 d早期下床活动，术后1 d少量饮水并逐渐恢复饮食，术后静脉使用非甾体类镇痛药物。

1.3 观察指标

比较两组术后并发症（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、术后出血、术后胆漏、肝性脑病）发生情况及临床指标（术后住院时间、排便时间、进食半流时间、肠功能恢复时间）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

加速康复组肠功能恢复时间（h）（20.14±9.24 vs.32.22±10.25，P=0.0000），排便时间（h）（30.27±9.39 vs.42.25±11.36，P=0.0000），进食半流质时间（h）（36.14±11.66 vs. 50.28±12.68，P=0.0000），术后住院时间（d）（9.27±2.57 vs. 12.24±3.24，P=0.0001），均较对照组明显缩短。见表2。

2.2 兩组患者并发症的比较

加速康复组泌尿系感染[2/32（6.25%） vs. 7/33（21.21%），P=0.0353]的发生率明显低于对照组。两组肺部感染[2/32（6.25%） vs 3/33（9.09%），P=0.9714]、切口感染[2/32（6.25%） vs. 4/33（12.12%），P=0.6973]、尿潴留[3/32（9.38%） vs 6/33（18.18%），P=0.5038]、术后出血[2/32（6.25%） vs. 2/33（6.06%），P=0.6281]、术后胆漏[5/32（15.63%） vs. 7/33（21.21%），P=0.5616]和肝性脑病[1/32（3.13%） vs. 2/33（6.06%），P=0.9571]发生率无明显差异。见表3。

3 讨论

手术切除是除肝移植之外针对肝癌目前最有效的治疗手段。但是肝切除手术创伤巨大，往往会给患者带来巨大的生理和心理上的应激反应，导致机体内环境及免疫功能紊乱[6，7]，影响术后恢复，降低肝切除术后生活质量[8，9]。

ERAS是以促进术后康复为目的的围手术期综合干预措施[4，10，11]，采用了很多不同以往的措施[12，13]。经过临床验证，ERAS被证实能极大地减轻术后应激，加快术后康复[14]。

ERAS在肝脏外科的应用相对胃肠外科起步晚，虽然近年有少量研究将ERAS应用在肝脏手术的报道[15]，但国内肝脏外科医师对于ERAS在临床的应用较国外滞后。2015年由中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会通过对已发表文献进行分析和总结、以循证医学为依据，发表了肝胆胰外科术后的加速康复专家共识（2015版）[16]，以期望促进肝切除手术患者术后快速康复，其用于临床实践并取得了阶段性成果[17]。

ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用。ERAS的围手术期措施主要包括术前加强对患者的心理护理，疏导患者术前焦虑及紧张情绪，引导患者配合术前准备，配合术前重要器官功能锻炼;加强术中的保温，避免术中低体温的发生;避免术中过度补液或补液不足;术后合理镇痛;术后早期拔除导管;督促患者术后早期下床活动等一系列措施。ERAS理念指导下的护理措施能有效地减轻其生理及心理应激反应，减轻疼痛及不适，降低术后并发症，缩短住院时间，使患者达到快速康复[5]。

肝癌切除术是难度高、风险大且术后并发症多，手术成败及患者恢复速度除与手术技巧有关外，还与围手术期的精心护理密不可分。本研究中，我们采用了完整的围手术期ERAS理念指导下的治疗及护理措施[18-21]：①术前给予心理疏导，减轻术前焦虑，以便患者更好的面对手术，完成术前准备，减少术后应激对肝脏的刺激;②不常规行肠道准备，减少了对肠道微生态环境的干扰，减少了肠道菌群移位及肠源性内毒性对肝脏的损害;术前饮葡萄糖液不仅可减轻饥饿感，减少对机体内稳态干扰[22];③术后早期拔除导尿管可促进早期下床，促进机体及肝功能恢复;④控制术中输液量，能减轻脏器负担，减少肝淤血;⑤术后早期饮食，能促进胃肠道功能恢复，增加肝脏营养供给，促进肝脏蛋白合成代谢及肝细胞再生，Meta分析对肝切除术后早期肠内、肠外营养支持进行分析[23，24]。发现肠内营养更有利于肝切除术后患者的恢复。早期的肠内营养还可以显著提高患者免疫力，减轻手术创伤造成的免疫抑制并降低术后并发症发生率;⑥术后合理镇痛能进一步促进术后早期下床，减轻应激，促进机体及肝功能恢复。

本研究结果显示，加速康复组肠功能恢复时间、排便时间、进食半流质时间和术后住院时间均较对照组明显缩短。此外我们还发现加速康复组术后泌尿系感染发生率明显低于对照组。这表明ERAS理念指导下的治疗及护理措施能显著加快肝癌术后患者康复，减少术后并发症，具有良好的临床应用价值。

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（收稿日期：2018-12-12）