霰粒肿刮匙搔刮治疗泪小管炎的效果分析

陈琛 张海涛

[摘要] 目的 探讨霰粒肿刮匙搔刮治疗泪小管炎的临床效果。方法 方便选取2016年8月—2018年9月期间就诊于该院眼科门诊的泪小管炎患者29例，使用泪点扩张器扩张泪小点，将霰粒肿刮匙伸入泪小管搔刮泪小管内容物，治疗结束后应用抗生素眼药水滴眼1周，术后随访3个月。结果 所有患者均治愈，泪小点开放，未出现流脓，无红肿，泪道冲洗通畅，治疗有效率100%。 结论 应用霰粒肿刮匙搔刮治疗泪小管炎，方法简便，效果满意，是临床治疗泪小管炎的安全有效的方法之一。

[关键词] 泪小管炎;霰粒肿刮匙;搔刮

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sputum sputum scraping and curettage in the treatment of lacrimal tubulitis. Methods Twenty-nine patients with lacrimal tubulitis who were admitted to the ophthalmology clinic of Hospital from August 2016 to September 2018 were convenient and enrolled. The punctum dilator was used to dilate the tear point and the spasm spatula was inserted into the lacrimal duct. The content of the tracheal tubules was scraped. After the treatment， the antibiotic eye drops were applied for 1 week， and the patients were followed up for 3 months. Results All patients were cured， the tears were small， no pus was found， no redness and swelling， and the lacrimal passage was smooth， and the treatment efficiency was 100%. Conclusion The treatment of lacrimal ductitis with sputum sputum sputum scraping is a safe and effective method for clinical treatment of lacrimal tubulitis.

[Key words] Lacrimal ductitis; Sputum curette; Squeegee

泪小管炎是比较少见的一种泪道疾病，很多眼科医师对此病缺乏一定的认识和了解，因此临床上经常出现漏诊误诊。近年来，泪小管炎的发病率呈不断增高的趋势，如果不能得到有效的、及时的诊断和治疗，可能会严重影响患者的日常生活，降低生活质量。该研究方便收集了2016年8月—2018年9月于该院眼科就诊的29例泪小管炎患者，予以霰粒肿刮匙搔刮泪小管结石，治疗泪小管炎取得了满意的效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取来该院就诊的泪小管炎患者29例29眼，男11例11眼，女18例18眼。右眼15例15眼，左眼14例14眼。年龄43～69岁，平均（56.4±3.7）岁。病程2个月～3年，平均病程（1.1±0.6）年。其中上泪小管炎者4例4眼，下泪小管炎25例25眼。

1.2  纳入及排除标准

纳入标准：①患者症状  眼分泌物增多、反复充血，伴干涩、异物感或眼痒、眼痛等;②专科查体：结膜充血，结膜囊丝状分泌物，泪小管周围红肿，泪小点隆起，开口处有时可见白色分泌物，压迫病变泪小管可见黏液或脓性分泌物自泪小点溢出;③泪道冲洗：冲洗病变泪小管冲洗液原路返流，伴有脓性分泌物或颗粒样物质流出。自另一泪小点冲洗通畅;④该研究通过医院伦理委员会同意，且所有患者均签署知情同意书。排除标准：曾行泪道手术或有泪道外伤病史的患者;合并慢性泪囊炎的患者;有严重的内科疾病无法配合治疗的患者;精神或心理疾病的患者者等。

1.3  治疗方法

术前患者去枕仰卧位，常规消毒铺洞巾，奥布卡因滴眼液（国药准字J20100128） 滴眼3次，2%利多卡因注射液在泪小点周边做局部浸润麻醉，用无菌棉签挤压泪小管处，从泪小点挤出部分脓液或结石后，用泪点扩张器充分扩张泪小点，自相应泪小点将霰粒肿刮匙伸入泪道，反复搔刮泪小管内壁，清理其内的脓性分泌物、结石等，行泪道探通，再次挤压按摩泪小管，用霰粒肿刮匙搔刮泪小管内壁，再次探通并冲洗泪道。治疗结束后，嘱患者滴用抗生素眼药水可乐必妥滴眼液（国药准字J20150106），4次/d，连用1周，1周后复查。症状无好转，可重复治疗。随访3个月。该治疗均有同一位操作熟练的手术医生完成。

1.4  疗效标准标准

治愈：患者无明显不适症状，患眼结膜无充血，分泌物完全消失，淚小点无红肿，挤压泪小点无脓液溢出，泪道冲洗通畅，随访期间无复发;好转：患眼结膜充血好转，分泌物明显减少，泪小点红肿减缓，挤压泪小点溢出脓液减少，泪道冲洗通而不畅;无效：患者症状未见好转，患眼结膜充血无改善，仍有大量分泌物，泪小点仍有红肿，挤压泪小点溢出脓液未见减少，泪道冲洗不畅。

2  结果

在治疗过程中，所有患者泪小管内均搔刮出大量脓性分泌物及结石，结石呈黄白色，大小不一，质软易碎。

1周后复查，27例患者经治疗后结膜无充血，未见明显分泌物，泪小点无红肿，挤压泪小点无脓液溢出，泪道冲洗通畅。

1例患者结膜仍有充血，泪小点红肿，开口处可见少许白色分泌物，泪道冲洗通而不畅，再次行霰粒肿刮匙刮除治疗，泪小管内刮除少许结石及脓性分泌物，再次冲洗泪道。嘱眼药继用。1周后复查，结膜充血消退，分泌物完全消失，泪小点无红肿，泪道冲洗通畅。

1例患者结膜仍有充血，结膜囊可见少许白色分泌物，泪小点无红肿，泪道冲洗通畅。详细追问患者，诉未遵医嘱用药。嘱按时点药，注意眼部卫生，1周后复查，结膜充血消退，分泌物完全消失。

随访3月，29例患者结膜无充血，未见分泌物，泪小点无红肿，泪小点挤压无脓液溢出，泪道冲洗通畅。在随访过程中。无1例患者再次出现结膜充血，泪小点红肿，泪道冲洗均通畅。所有患者均治愈。

3  讨论

泪小管是连接泪点和泪囊的膜性管腔，上起自泪点，下止于泪囊，上下睑各一个，其直径约为0.3～0.5 mm，能扩张至正常的3～5倍。泪小管由垂直部和水平部两部分构成，其交接处的泪小管膨大为泪小管壶腹部。由于其解剖的特殊性，泪小管管腔狭窄，弯曲或结石等均可导致泪小管阻塞，细菌容易滋生，进而引起泪小管炎。泪小管炎可发生于人生的各个阶段，但多发生于中老年时期，该研究中患者的年龄43～69岁，平均为（56.4±3.7）岁，这同以往的研究结果相符合[1]，可能与患者年老体弱，抵抗力下降等有关。

该研究中18例患者为女性，占62.1%，11例为男性，占37.9%，发病率女性大于男性，这与以往研究中泪小管炎多发生于女性的结果相一致[2]。究其原因可能是，由于女性平时接触油烟粉尘较多、使用眼部化妆品较多或者容易哭泣流泪，导致结膜、泪道粘膜充血肥厚，导致泪道狭窄或者阻塞进而使致病微生物滋生，诱发泪小管炎的发生。另外，女性在绝经期前后体内的雌激素水平变化，泪液分泌减少，泪液中的抗菌成分也相应的减少，泪液的物理冲刷作用减弱，导致眼表保护屏障功能减弱，致病微生物不易清除，引起泪小管炎的发生。

以往研究指出，泪小管炎多为单纯上泪小管炎或者下泪小管炎，且下泪小管炎发病率高于上泪小管炎[2]。该研究29例患者中，右眼15例，占51.7%，左眼14例，占48.3%，双眼者0例，左右眼发病率相似;该研究中上泪小管炎4例，占13.8%，下泪小管炎25例，占86.2%。与以往研究报道的下泪小管炎发病率55%～87%基本一致[3]。下泪小管更容易发生感染，可能是由于由于下结膜嚢容易积聚细菌及微小异物，当泪液内一些电解质沉积、碳酸钙和磷酸钙围绕异物可以形成结石，阻塞泪小管，形成了封闭的环境，导致细菌滋生而引发感染。再者，泪小管炎解剖结构的特殊，泪囊及鼻泪管的感染也更易上行引起下泪小管炎的发生。

泪小管炎是泪小管的慢性炎症性疾病，发病率较低，约占泪器疾病的2%左右[4]。主要是由感染等因素导致泪小管粘膜增生、滤泡或结石形成造成泪小管全部或部分阻塞后，结膜囊内细菌蔓延或伴发慢性泪囊炎的上行感染引起。泪小管炎的主要致病菌有放线菌、沙眼衣原体、白念珠菌或着曲霉菌等[5]。放线菌被普遍认为是泪小管炎最常见的致病菌。临床上可取泪小管内脓性分泌物或者结石进行细菌、真菌、厌氧菌的培养，寻找致病微生物并进行药物敏感性试验，以期指导临床局部或者全身抗生素的选择，从而有助于泪小管炎的治疗。

有文献[6]指出大多数的泪小管炎伴有泪小管结石，当泪道狭窄或阻塞，泪液排泄受阻，由多种电解质沉积，尤其是钙质的淤积，或者退变细胞、局部坏死组织、真菌或菌丝钙化等可以形成结石[7]。结石易碎且大小不一，亦有结石如泥沙状。在按摩和手术中发现泪小管内结石是泪小管炎的特征性表现[2]。该研究中，所有患者的泪小管中均发现有结石地存在，其搔刮物均可见大量脓性分泌物及炎症或肉芽组织，由于该院医疗条件有限，未能将术中搔刮物送检，进行详细分析，了解其成分、致病菌及药物敏感性。这是该研究需改进之处。

临床上对于泪小管炎的治疗方法很多，可分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗一般包括热敷、按摩挤压、抗菌药物局部或全身应用或者皮质类固醇应用、泪小管抗生素冲洗。药物治疗是所有泪道阻塞性疾病治疗方法的基础，其作用是不可替代的。早期的泪小管炎患者，保守治疗往往能取得较好的治疗效果，但是随着病程延长，泪小管内的脓性分泌物或者结石阻止抗生素的渗透，且致病微生物在不断的蓄积，泪小管的炎症往往迁延不愈或者复发。所以对于病程较长或病情反复的患者，手术治疗是个很好的选择。目前手术治疗泪小管炎的方法有很多，包括扩大泪小点联合泪小管刮除术[8]、泪小管切开联合泪小管刮除术、泪小管切开联合硅胶管植入术[9]、泪小管前壁切除联合支撑管植入重建术[10]以及泪道内窥镜辅助下的手术治疗等。目前临床常用的是泪小管切开术。术中行泪小管切开，清理泪小管内容物，也可用碘剂、硝酸银涂抹泪小管内壁，术后切口可以敞开不予缝合，也可以在泪小管切开处放置硅胶管，予以可吸收缝线缝合切口。虽然泪小管切开术可以充分暴露泪小管病变的部位，彻底清除泪小管内容物，能有效治疗泪小管炎。但是泪小管切开术后仍会出现较多的并发症如溢泪、泪小管瘢痕、增生或黏连，泪小管管腔狭窄、泪泵功能受损、泪小管瘘、眶蜂窝织炎和脓肿形成等并发症。

扩大泪小点联合泪小管刮除术是通过泪点扩张器充分扩张泪小点，清除泪小管内分泌物及结石等的微创方法。由于泪小管管腔狭窄弯曲，结石不断的附着于管壁，且难以通过按摩挤压或冲洗的方式清除，最终导致细菌的潜伏滋生。结石会阻塞部分或全部的泪小管，引起泪小管的反复感染，炎症经久不消，病情顽固且容易复发。这就要求我们在治疗泪小管炎时，应尽量将泪小管内的结石充分搔刮干净。由于目前没有可以伸入泪小管内的专用的微型刮匙，临床上在探索寻找合适的刮匙。在刘新荣[11]研究中，研究人员利用偏中心的大头针尾做为微小刮匙，经扩张的泪小点伸入到泪小管中，反复搔刮，清除泪小管内的结石，16例患者经过连续2～4次的治疗，结石消除干净，随访6个月～1年，15例患者症状消失，治愈率93%，治疗效果满意。薛洪华等人[8]的研究中选用的9号泪道空心探针，由于其前端封闭，钝头，且针头侧面开有小孔，研究中将针头侧孔作为微型刮匙，通过蹭刮、打磨，使泪小管结石松动、脱落，再通过挤压、冲洗泪道排出泪小管内结石，同对照组单纯使用采用挤压按摩泪小管、泪小管冲洗及眼膏填充治疗对比，泪道探针搔刮清理泪小管结石治疗泪小管炎，治疗有效率高，且疗效可以长期维持。该研究中使用的是霰粒肿刮匙，是一种杯形刮匙，大小为1.5～3.5 mm不等，该研究中使用的是最小号1.5 mm的刮匙。治疗的时候充分扩张泪小点，将霰粒肿刮匙自扩张的泪小点伸入到泪小管内，通过搔刮泪小管的内壁，作用于结石的表面，反复搔刮，使结石松动，脱落，搔刮出分泌物及结石，行泪道探通后挤压按摩泪小管，可挤出部分结石，再次冲洗泪道，将残余结石冲出泪小点或冲入泪囊。经过治疗后，泪小管结石基本上得以清除干净。由于霰粒肿刮匙的表面光滑，主要作用于结石的表面，对正常的泪小管内壁损伤小，避免损失泪小点和泪小管，保持了泪道解剖结构的完整性。该研究中，所有患者的搔刮物均存在大量分泌物及结石。治疗1周后复查，其中1例患者结膜充血，泪小点红肿，结膜嚢可见少许白色分泌物，泪道冲洗通而不畅，再次行霰粒肿刮匙治疗，泪小管内刮出少许结石及脓性分泌物，嘱眼药继用。1周后复查，症状消退。随访3个月，所有患者结膜均无充血，结膜嚢未见明显分泌物，泪小点无红肿，泪道冲洗通畅。钱光亚[12]的研究中也使用到了霰粒肿刮匙刮除泪小管内的结石，但是他的研究主要是将抗生素眼膏制剂通过置于泪小管内部的小号泪道空心探针注满患者整条泪小管，待泪小管内的脓性分泌物减少及泪小点红肿减轻时，再利用霰粒肿刮匙刮除泪小管内的结石。同该研究相比，治疗过程稍显复杂，且疗程较长，给患者带来了一些不便。

有研究认为，对于一些早期泪小管炎，可采取泪小管挤压按摩联合抗生素治疗。在实际临床工作中，泪小管炎容易误诊为角结膜炎或结膜炎，反复治疗效果不佳，延误延误病情，有些患者甚至被误诊为泪囊炎的诊断而行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术[13]。这些误诊不仅给患者带来痛苦，还带来高额的治疗费用，增加患者的经济负担。这就要求临床医师遇到疑似泪小管炎患者时，应根据患者的主诉、症状、查体、准确的泪道冲洗，全面分析，做出正确的诊断。但是很多患者确诊时，病程较长，保守方法治疗效果往往不佳，此时可以采用霰粒肿刮匙刮除泪小管结石及脓性分泌物，联合抗生素治疗，可取得满意的治疗效果。该研究中未遇到泪小管内结石或異物取出困难的患者，针对此类患者可行泪小管切开术。

综上所述，霰粒肿刮匙刮除泪小管结石，治疗泪小管炎方法简单，操作方便，可重复性强，患者易于接受，门诊即可开展，治疗效果满意。但是该研究中病例数较少，需要我们在以后的工作增大样本量，进行进一步的研究。

[参考文献]

[1]  李乃洋，赵岐.泪小管炎临床特征及常见误诊情况分析[J].国际眼科杂志， 2016，16（11）：2154-2156.