腹腔镜下胆总管结石一期缝合临床效果分析

房全党

[摘要] 目的 探討对胆囊结石伴有胆总管结石患者选择腹腔镜联合胆道镜实施一期缝合治疗后获得的临床效果。方法 回顾性分析该院2015年8月—2018年9月收治的46例胆囊结石伴有胆总管结石患者，根据胆总管是否行一期缝合分为观察组（行一期缝合，23例）与对照组（行T管引流，23例）;最终就两组胆囊结石伴有胆总管结石患者对比术前胆总管直径、结石大小，术中出血、手术时间及术后Winslow孔放置引流管拔管时间、术后出院时间展开回顾性分析。 结果 观察组患者的胆总管直径、结石大小与对照组对比[（1.52±0.53）cm、（1.65±0.55）cm vs （1.47±0.29）cm、（1.45±0.65）cm]，差异无统计学意义（t=0.396 9、1.126 4，P=0.6934、0.266 1），观察组患者的手术时间、术中出血量与对照组患者相比[（84±12.52）min，（39.6±42.6）mL vs（102.59±12.52）min，（25.7±14.3）mL]，手术时间差异有统计学意义（t=10.256，P=0.015），术中出血量差异无统计学意义（t=1.587，P=0.119）;观察组患者的拔管时间（3.85±0.88）d以及术后出院时间（5.08±1.20）d与对照组患者相比[（4.74±1.42）d、（7.30±2.01）d]，观察组获得明显缩短（t=2.554 9、4.548 0，P=0.014 2、0.000 0）。 结论 临床选择腹腔镜联合胆道镜对胆囊结石伴有胆总管结石患者实施一期缝合治疗，提前拔出Winslow孔引流管、缩短术后出院时间，减少手术时间，对于胆囊结石伴有胆总管结石患者快速康复奠定基础。

[关键词] 腹腔镜;胆道镜;胆囊结石;胆总管结石;一期缝合;临床效果

[中图分类号] R657.4+2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of laparoscopic combined with choledochoscopy for one-stage suture in patients with gallstones complicated with common bile duct stones. Methods A retrospective analysis of 46 cases of gallstones with common bile duct stones admitted to our hospital from August 2015 to September 2018 was performed according to whether the common bile duct was sutured into one observation group （one-stage suture， 23 cases）， and the control group （T-tube drainage， 23 cases）; finally the two groups of gallbladder stones with common bile duct stones compared with preoperative common bile duct diameter， stone size， intraoperative bleeding， operation time and postoperative Winslow hole placement drainage tube extubation time and postoperative discharge time were retrospectively analyzed. Results The diameter of common bile duct and the size of stones in the observation group were compared with the control group [（1.52±0.53）cm， （1.65±0.55） cm vs （1.47±0.29）cm， （1.45±0.65） cm]， the difference was not statistically significant （t=0.396 9， 1.126 4， P=0.693 4、 0.266 1）， the operation time and intraoperative blood loss of the observation group were compared with those of the control group [（84±12.52） min， （39.6±12.6）mL vs （102.59±12.52）min， （35.7±14.3）mL]，and the difference of the operation time was statistically significant （t=10.285 6， P=0.015）， and the difference of the intraoperative blood loss was not statistically significant （t=1.587， P=0.119）; the extubation time of the observation group patients （3.85±0.88）d and postoperative discharge time （5.08±1.20）d compared with the control group（4.74±1.42）d，（7.30±2.01）d， the observation group was significantly shortened（t=2.554 9， 4.548 0， P=0.014 2， 0.000 0）. Conclusion Clinically selected laparoscopic combined with choledochoscopy for the treatment of gallbladder stones with common bile duct stones for one-stage suture treatment， early extraction of Winslow hole drainage tube， shortening the postoperative discharge time， reducing the operation time， laying the foundation of quick recovery for patients with gallstones with common bile duct stones.

[Key words] Laparoscopic; Choledochoscopy; Gallstones; Common bile duct stones; First-stage suture; Clinical effect

胆石症是我国常见及多发外科疾病，其中3%～16%的胆总管结石同时合并胆囊结石。胆总管结石合并胆囊结石作为外科常见疾病，其基本治疗原则为解除梗阻、取净结石、祛除病灶、通畅引流，预防复发。综合权衡各种治疗方案的安全性与有效性，尽量减少并发症和远期结石复发。口服排石、溶石药物效果差，一般采取手术治疗，手术治疗方式主要为腹腔镜手术、内镜治疗、多镜联合治疗及传统的开腹手术。在腹腔镜引入之前，对于胆总管结石合并胆囊结石患者，开腹胆囊切除术和胆总管探查术成了标准治疗方案，传统开腹术的实施，虽然可获得疗效，但是因为创伤以及恢复时间较长等因素影响，使得临床受到限制。ERCP胆总管取石联合LC，需要分次手术且费用增加，EST破坏了Oddis括约肌功能，导致十二指肠返流，增加感染机会。此种情形下，腹腔镜联合胆道镜的应用范围逐渐提升[1-2]。使用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石已经成为胆道微创治疗的标准手术方式，微创治疗胆总管结石具有安全性高、创伤小、恢复快、缩短住院时间等优点，该次研究将针对该院于2015年8月—2018年9月接诊的胆囊结石伴有胆总管结石46例进行研究分析，以此说明选择腹腔镜联合胆道镜对患者实施一期缝合治疗的可行性。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该实验全部患者及家属均已知情，签署知情同意书，获得该院伦理委员会同意，方便选择该院收治的46例胆囊结石伴有胆总管结石患者，进行回顾性分析，根据手术方法;观察组（23例）：男12例，女11例;年龄分布范围为30～92岁，平均年龄为（67.59±2.41）岁。对照组（23例）：男11例，女12例;年龄分布范围为29～91岁，平均年龄为（67.53±2.39）岁。观察对比两组胆囊结石伴有胆总管结石患者的性别、年龄，最终发现差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

对照组：选择腹腔镜联合胆道镜T管引流完成疾病治疗。观察组：选择腹腔联合胆道镜镜一期完成疾病治疗;对于对照组，患者气管内插管全身麻醉后，二氧化碳气腹压力12～14 mmHg，取头高足底位，向左侧倾斜15～20°，按四孔法实施手术，脐下1 cm穿刺点为观察孔，剑突下1 cm穿刺点为主操作孔，右侧肋缘下右锁骨中线平脐、右腋前线0.5 cm为该次辅助操作孔。完成气腹建立以及Trocar穿刺后，腹腔镜行腹腔探查，胆囊是否粘连及胆总管直径大小，对胆囊三角进行常规解剖，将胆囊管以及胆囊动脉进行成功分离，离断胆囊动脉，用钛夹、可吸收夹胆囊管进行夹闭，暂不进行切断处理。解剖并游离胆总管前壁，将胆总管前壁纵向切开约1.0～1.5 cm，胆道镜经剑突下主操作孔置入，经胆总管向肝内胆管及胆总管远端探查，在具体操作期间，需要经胆道镜胆总管持续注水观察结石大小及位置，用取石网取出结石后，再次用胆道镜检查胆总管及肝内胆管，证实结石已经取尽，未发现残余结石，胆管黏膜无损伤出血[3-4]。切除胆囊后胆囊床止血，胆总管T管从剑突下主操作孔引出，经T管注水试验未发现胆总管有胆汁溢出，固定T管，从Winslow孔放置引流管引出固定，完成手术治疗[5-6]。术后2周行T管造影，3～4周拔出T管。对于观察组，在治疗上基本同腹腔镜T管引流，唯一不同的是，胆道镜探查Vater壶腹黏膜无出血及水肿，开口良好，无结石残留。在胆道冲洗后用4-0可吸收线缝线连续锁边缝合，针边距1.0～1.5 mm，针距2.0 mm，缝合完毕，从Winslow孔向前推压胆总管下端，轻压胆总管上端及肝总管，切口无胆汁溢出，局部冲洗，从Winslow孔放置引流管，完成手术治疗。

1.3  观察指标

观察对比两组胆囊结石伴有胆总管结石患者胆总管直径、结石大小、手术时间、术中出血、Winslow孔引流管拔管时间、术后出院时间。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对两组胆囊结石伴有胆总管结石患者手术结果展开数据分析，计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验，计量资料（手术时间、Winslow孔引流管拔管时间、术后出院时间）以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术前胆总管直径、结石大小对比

同对照组胆囊结石伴有胆总管结石患者胆总管直径对比，观察组管径较大，但是差异无统计学意义（P>0.05）;结石大小对比，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  手术时间、术中出血对比

同对照组胆囊结石伴有胆总管结石患者手术时间对比，观察组呈现出明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）;同对照组胆囊结石伴有胆总管结石患者术中出血对比，观察组较多，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  Winslow孔引流管拔管时间、术后出院时间

同对照组胆囊结石伴有胆总管结石患者Winslow孔引流管拔管时间以及术后出院时间对比，观察组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

1889年Kehr介绍了著名的T管引流方法，胆总管探查术后放置T管引流一直被沿用至今天，它可以防止胆汁淤积，胆道减压防止胆漏，支撑胆管防止狭窄，同时还能术后处理胆道残余结石的通道。但是由于T管引流需要较长时间留置T管以保障T管周围形成完整的窦道，特别是腹腔镜胆道探查术，因其腹腔刺激较轻，需要2周以上的T管留置时间才使T管周围形成窦道，长时间的T管引流会阻断肝肠循环，使体液、电解质及各种消化酶丢失，使患者营养不良，消化系統功能减弱，不利于疾病的恢复，影响患者的生活质量;造成Oddi括约肌功能障碍，肠液返流引起继发性感染;T管滑脱、拔管后胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症容易发生;另外T管是异物，给患者带来一定的心理和精神负担。

随着微创外科技术的发展，越来越多的学者趋向于一期缝合胆总管。为了避免和减少T管引流的一系列并发症，在腹腔镜联合胆道镜探查T管引流术进一步成熟的基础上选择性合适的患者的行一期缝合。一期缝合适应证：取石顺利，胆管内无结石残留，无黏膜损伤;胆管通畅，无狭窄或梗阻;Vater壶腹无炎症狭窄，胆总管直径>10 mm;胆总管壁无急性炎症、水肿等。其禁忌证：胆总管下段狭窄;肝内有胆管结石;有严重胆管炎;梗阻性黄疸引起肝功能严重损伤;低蛋白血症，患者身体素质差。胆总管一期缝合的关键在于适应证的选择，只要严格掌握指征，胆道探查术后一期缝合是安全可行的。纤维胆道镜在腹腔镜胆总管探查术中的熟练应用使结石取出率明细提高，可明确有无残余结石，能直视Vater壶腹开合通畅情况，并减少盲目取石对胆道的损伤，为一期缝合奠定了基础。腹腔镜的局部放大作用可使胆道缝合技术质量接近显微外科水平，最大程度地减少了胆管道瘢痕组织形成，细致的胆道黏膜对黏膜缝合比物理支撑更利于胆管狭窄的预防。腹腔镜下熟练的缝合技术是胆道一期缝合成功的保证，术者必须具备熟练的腹腔镜下切开、缝合和打结技术。强调术后放置Winslow孔引流管，术后一旦有胆漏出现，可以进行充分引流，不致于引起弥漫性腹膜炎[7]。

以往针对胆囊结石伴有胆总管结石患者选择开腹术实施治疗后，因为创伤大恢复慢及并发症的出现，会使得预后恢复受到严重影响。而腹腔镜联合胆道镜的应用，其对于结石清除的彻底性可以做出保证，并且可以使得术后并发症发生率明显降低，从而对于胆囊结石伴有胆总管结石患者的快速康复奠定基础。

从该文探究中可以发现，观察组患者的手术时间与对照组患者相比（84±12.52）min vs（102.59±12.52）min，手术时间差异有统计学意义（t=10.285 6，P=0.015）;观察组患者的拔管时间（3.85±0.88）d以及术后出院时间（5.08±1.20）d与对照组患者相比（4.74±1.42）d、（7.30±2.01）d，观察组明显缩短（t=2.554 9，4.548 0，P=0.014 2、0.000 0）;说明腹腔镜治疗效果更为显著。刘密等人[8]在腹腔镜下经胆囊管胆道镜探查取石术的临床研究及术后感染的影响因素分析中得出，观察组患者的手术时间、拔管时间、术后出院时间与对照组相比[（60.57±2.14）min、（2.61±0.96）d、（2.25±0.67）d vs （89.67±1.54）min、（4.05±0.64）d、（8.64±1.02）d]，与该文表达观点一致。

综上所述，临床选择腹腔镜联合胆道镜对胆囊结石伴有胆总管结石患者实施一期缝合治疗，减少手术时间，术后提前拔出Winslow孔引流管、缩短术后出院时间方面，提高了术后生活质量，效果确切，应用意义显著，也更体现了腹腔镜微创技术的优越性。

[参考文献]

[1]  刘向伟.腹腔镜结合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的临床效果比较[J].中国临床新医学，2018， 12（9）：928-930.

[2]  潘广义.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石效果分析[J].當代医学，2018，24（25）：148-150.

[3]  李伟，宋巍巍，石传科，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床对照研究[J].中国医学创新，2018，15（26）：46-49.

[4]  陈际，党登峰，邱志东.常规开腹手术与腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆总管结石合并胆囊结石的效果对比[J].临床医学工程，2018，25（9）：1151-1152.

[5]  倪世宇.腹腔镜胆总管切开胆道镜取石T管引流术与开腹手术治疗结石临床效果差异[J].当代医学，2018，24（24）：30-32.

[6]  徐凌云，王霞.腹腔镜与胆道镜联合应用于老年胆囊结石并胆总管结石的围术期护理[J].实用临床医药杂志，2018， 22（18）：91-94.

[7]  刘昭明，李祯，李广，等.一期三镜联合经胆囊管等离子碎石在胆囊结石合并胆总管结石中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2018，21（4）：367-372.

[8]  刘密，刘和平，任长婕，等.腹腔镜下经胆囊管胆道镜探查取石术的临床研究及术后感染的影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（15）：2330-2333.

（收稿日期：2019-05-28）