双锁定钢板结合空心埋头钉治疗老年肱骨远端 C 型骨折

2019-11-22陈翊圣齐鑫周孜辉陶杰

中国骨与关节杂志 2019年11期

陈翊圣齐鑫周孜辉陶杰

肱骨远端骨折约占成人骨折的 2%～6%，肘部骨折的 30%[1]。肱骨远端 C 型骨折因解剖结构复杂，骨折多粉碎移位，常累及关节面，尽管当前术式及内固定材料已取得明显进步，但治疗仍面临挑战。老年肱骨远端骨折多为骨质疏松性骨折，常由摔倒等低能量暴力引起[2]。绝大多数的老年肱骨远端骨折必须行手术治疗，通过坚强的内固定，尽可能解剖复位肱骨远端关节面，术后早期功能锻炼使患肘功能得到最大程度恢复。笔者通过对 2009 年7 月至 2018 年 5 月收治的老年肱骨远端 C 型骨折( 分别采用双锁定钢板结合空心埋头钉，钢板结合克氏针固定的方法治疗 ) 患者进行回顾性分析，比较两种内固定方法治疗老年肱骨远端 C 型骨折的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组共 49 例，其中男 21 例，女 28 例；年龄60～91 岁，平均 73.4 岁；致伤原因：摔伤 23 例，交通伤 17 例，高处坠落伤 9 例；左侧 22 例，右侧27 例。1 例为开放性损伤，其余 48 例均为闭合性损伤。合并损伤：右侧第 1 掌骨骨折 1 例，右侧股骨大转子骨折 1 例，无血管神经损伤。双锁定钢板结合空心埋头钉固定组 26 例，其中 AO 分型 C1 型2 例，C2 型 10 例，C3 型 14 例；钢板结合克氏针固定组 23 例，其中 AO 分型 C1 型 7 例，C2 型 13 例，C3 型 3 例。所有手术均在肿胀高峰期过后施行，受伤至手术时间 1～6 天，平均 2.6 天。

二、手术方法

患者入院后以支具临时固定，完善术前检查，常规摄患肘关节正侧位 X 线片及三维 CT 重建。针对合并有糖尿病、高血压病等内科疾病患者，根据相关内科意见予以药物治疗，均于术前控制至合理范围。采用全身麻醉方式，取侧卧位，患肢上臂置于托架上，患肢上无菌止血带。

双锁定钢板结合空心埋头钉固定组：取肘后正中切口，于肱三头肌内侧缘和内上髁探查并暴露尺神经，充分游离后保护。于肱三头肌肌腱两侧分离充分暴露尺骨鹰嘴关节面，用摆锯朝向鹰嘴关节面的凹槽，做一个尖部指向远端的 V 形切口进行截骨，用骨刀仔细完成截骨。截断的尺骨鹰嘴连同肱三头肌肌腱向近端翻起暴露肱骨远端骨折。首先复位肱骨远端粉碎的骨折块，将关节面进行最大限度解剖复位后，置入空心埋头钉先行固定，具体数量由术中所见肱骨小头及滑车骨折情况决定。进一步复位肱骨髁上骨折，骨折复位满意后，用克氏针预固定，于外上髁后方置入外侧解剖钢板，于肱骨内上髁内侧置入解剖钢板，检查每枚螺钉确保没有穿透关节面。骨折固定满意后复位尺骨鹰嘴截骨，克氏针 ( 2 枚 ) 及钢缆行“8”字张力带固定，电透下见位置良好，尺神经下方软组织缝合衬垫，最后冲洗关节腔，彻底止血，逐层关闭切口。

钢板结合克氏针固定组：取肘后正中切口，肱三头肌两侧入路暴露骨折块，以克氏针固定髁间骨折块，将髁间骨折变为髁上骨折，将骨折断端复位后于内外侧髁钻入 2 mm 交叉克氏针。肱骨髁置入单或双侧钢板，电透下见位置良好，处理克氏针尾端，缝合肱三头肌两侧部分，关闭切口。

三、术后处理

骨折固定确切，术后不用石膏固定。除 1 例开放性肱骨远端骨折患者需要于术后 2 周拆线外，其余 48 例均用可吸收缝线行皮内美容缝合无须拆线。术后 3 天开始肘关节屈伸活动。术后 6～8 周开始允许上肢部分负重。常规口服西乐葆 ( 塞来昔布胶囊 )200 mg，每日 1 次，预防骨化性肌炎。

四、术后功能评价

术后进行 Mayo 肘关节评分，包括疼痛 ( 45 分 )、稳定性 ( 10 分 )、运动 ( 20 分 )、日常生活功能 ( 25 分 )四个方面，总计 100 分，90 分以上为优，75～89 分为良，60～74 分为一般，≤ 60 分为差。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，对术后肘关节功能活动度采用等级资料的秩和检验，各组间数据比较依据资料性质，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

49 例术后切口均 I 期愈合，均获 12～19 个月随访，平均 15.8 个月。X 线片显示骨折及鹰嘴截骨于术后 3～5 个月愈合，平均 4.3 个月。随访期间 3 例出现尺神经症状，术后 3～4 个月自行缓解，考虑为术中牵拉所致，无骨不连、骨化性肌炎发生。依Mayo 评分系统评价肘关节功能，双锁定钢板结合空心埋头钉组优 15 例，良 8 例，优良率 88.46%；钢板结合克氏针组优 7 例，良 8 例，优良率 65.22%。双锁定钢板结合空心埋头钉组优良率显著高于钢板结合克氏针组，差异有统计学意义 (P＝0.0457 ) ( 表 1 )。

表1 两组患者治疗效果比较Tab.1 Comparison of clinical results between the two groups

讨论

肱骨远端骨折有两个发病年龄高峰[3]：年轻男性，致伤原因多为交通伤或运动伤等高能量创伤；老年女性，致伤原因多为摔伤等低能量创伤，多合并骨质疏松。老年人肱骨远端骨折多属 C 型骨折，首选切开复位内固定来重建肘关节功能，其治疗原则主要包括关节面的解剖重建和内外侧柱的坚强固定。

一、手术入路的选择

肱骨远端的结构类似于一个由肱骨远端内外侧柱和肱骨滑车组成的立体三角形，其中任一结构的断裂都会影响肱骨远端整体的稳定性。切开复位内固定已成为治疗肱骨远端骨折的首选方法[4]。临床实践中多采用尺骨鹰嘴截骨入路或肱三头肌两侧入路治疗此类骨折。肱三头肌两侧入路能有效满足肱骨远端 C1、C2 型骨折的复位固定，此法在充分显露内外侧髁关节面的同时保留了完整的鹰嘴，配合肘关节适当屈伸可允许肘关节早期行主动功能锻炼，避免了截骨不愈合和内植物激惹等并发症，但此入路对肱骨滑车显露不够充分，在 C3 型骨折治疗中应用较少。尸体研究发现尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌两侧入路的关节面暴露比例分别为 57%、45%[5]。经尺骨鹰嘴截骨入路可以更好的暴露肱骨远端关节面，主要应用于 C 型骨折的治疗，但此入路人为造成尺骨鹰嘴骨折增加了创伤性关节炎，截骨不愈合等并发症发生率。

图1 患者，女，82 岁，外伤致右肱骨远端骨折 ( C3 型 ) a～b：术前正侧位 X 线片；c～e：术前三维 CT 重建；f～g：术后正侧位X 线片；h～i：术后 6 个月门诊复查结果Fig.1 Female, 82 years old, fracture of the right distal humerus caused by trauma ( type C3 ) a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images;c - e: Preoperative 3D-CT images; f - g: Postoperative AP and lateral X-ray images; h - i: 6 months after operation

图2 患者，男，75 岁，外伤致右肱骨远端骨折 ( C3 型 ) a～b：术前正侧位 X 线片；c～d：术后正侧位 X 线片，外侧解剖板结合克氏针固定；e～f：术后 6 个月门诊复查，钢板松动、骨折端硬化Fig.2 Male, 75 years old, fracture of the right distal humerus caused by trauma ( type C3 ) a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images; c - d:Postoperative AP and lateral X-ray images showed lateral plate combined with K-wire; e - f: Plate loosening, fracture end sclerosis 6 months after operation

二、内固定方式的选择

内固定方式的选择要满足远端骨折固定须最大化，远端骨折块固定要有助于髁上稳定原则。目前针对肱骨远端 C 型骨折常用的手术方式有平行双钢板、垂直双钢板、外侧锁定钢板结合内侧克氏针等方式。双钢板技术包括平行双钢板技术和垂直双钢板技术两种。垂直双钢板技术是在内侧柱的内侧置入内侧板，在外侧柱的背侧置入外侧板，内外侧板所在平面呈 90° 夹角。平行双钢板技术通过对关节面骨折的复位和内外侧柱的平行钢板固定形成类似“拱门”的稳定结构。研究发现两种方法在临床疗效上并无显著差异[7-8]。但垂直钢板技术相较平行钢板技术而言，手术操作更为简便，术中剥离范围小，可在一定程度上减少骨化性肌炎的发生。虽然单钢板结合克氏针技术无需游离和前置尺神经，可减少医源性尺神经损伤，术中骨膜剥离面积及软组织损伤都小于双钢板技术，有利于术后骨折愈合，但该技术固定强度不及双侧解剖钢板，因此术后应适当减少关节功能的幅度及力量，而且克氏针尾部的刺激及后期的松动也比较多见。埋头钉技术能有效的避免内固定刺激，固定强度上也优于克氏针。本次研究结果表明，钢板结合克氏针治疗组优良率较差，笔者认为与该方法对 C3 型骨折固定效果欠佳及术后关节功能锻炼差有关。

垂直双钢板技术结合空心埋头钉可为肱骨远端骨折提供更坚强固定，空心埋头钉对肱骨远端的低位横行骨折、粉碎性骨折较其它螺钉有更强的抓持力，同时在置入方向的选择上也更为灵活。空心埋头钉的先行置入可以适当减少远端螺钉的使用，避免螺钉交锁，同时能够初步恢复关节面的稳定性，将复杂的髁间骨折转变为相对简单的髁上骨折。该方法在 C3 型骨折治疗中表现良好。

三、尺神经的处理

在尺神经的处理上，术中多需要行尺神经的显露牵开，尺神经麻痹是术后常见并发症，有报道称发病率高达 51%[9]，与术前创伤、手术牵拉、内固定或瘢痕刺激等有关。目前临床普遍认同对术前有尺神经症状的患者建议行尺神经前置，对于术前没有尺神经症状的患者多数文献均未发现有明显差异[10]，但 Obert 等[11]提出对老年肱骨远端骨折患者行尺神经前置明显降低术后尺神经麻痹的发生。在本次研究中双锁定钢板结合空心埋头钉组术中没有行前置尺神经，仅在尺神经下方行软组织缝合衬垫，3 例术后出现尺神经麻痹症状，考虑与术中牵拉有关，术后 3～4 个月均自行缓解。