内固定联合封闭负压引流治疗尺桡骨骨折并骨筋膜室综合征的临床疗效

韩晓飞 孙振中 宋升 刘学光 杜世浩 庄胤

前臂由尺、桡骨组成，两骨借骨间膜相连，骨折多为双骨折，且严重粉碎，常合并肌肉、神经及血管损伤，给治疗带来相当大的难度，容易发生各种并发症和后遗症。前臂筋膜较厚、扩展性差，是容易因缺血而受损的组织，一旦出现骨筋膜室综合征，未经即使有效的治疗，往往带来灾难性后果[1-2]。2015 年 8 月至 2017 年 2 月期间我院收治的前臂双骨折合并早期骨筋膜室综合征患者，采用切开复位内固定、封闭负压引流 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 覆盖创面、二期植皮或直接缝合治疗，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 15 例，其中男 9 例，女 6 例；年龄 19～58 岁，平均 47.4 岁。致伤原因：高处坠落 3 例、重物挤压伤 5 例、交通事故 7 例。本组患者中开放性损伤 3 例 ( Gustilo I 型 2 例、II 型 1 例 )，闭合性损伤 12 例 ( AO：A31 例、B34 例、C13 例、C22 例、C32 例 )。外伤后到诊断骨筋膜室综合征时间3～36 h，平均 8.4 h。本组患者外伤后均存在不同程度的持续性疼痛、止痛药物不能缓解。5 例出现前臂青紫、可见数枚张力性水泡，3 例患者出现无脉、皮肤感觉减退。术后 1 年采用 Anderson 评价系统评价疗效[3]。

二、手术方法

臂丛麻醉，仰卧位，均未使用止血带。桡骨骨折：本组患者为求前臂充分减压均行 Henry 入路，在桡动脉和桡侧腕屈肌间隙分离，切开覆盖前臂筋膜间室的浅筋膜和深筋膜。尺骨骨折于尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌肌间隙进入，暴露骨折断端。尺桡骨两处切口均不予缝合，创面予以 VSD ( 武汉维斯第医用科技股份有限公司 ) 覆盖，术后肿胀消退拆除VSD，术后依据创面张力情况决定直接缝合、植皮或者皮瓣覆盖。

三、术后处理

全身治疗：应用抗生素预防感染，保肝治疗，依据病情需要适当应用碳酸氢钠碱化尿液保护肾脏。根据血常规、肝功能决定输血或补充白蛋白。术后2 天可主动活动手指、腕 及肘关节，适量腕关节、肘关节及前臂的功能锻炼，减少肌肉粘连。术后定期复查血常规、肝肾功能，避免肝肾功能损害发生。

四、统计学处理

采用 SPSS 16.0 统计软件进行分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；等级分组资料采用χ2检验。检验水准：α＝0.05。

结 果

本组均安全度过围手术期，均获 11～19 个月随访，平均 16.2 个月。术后前臂掌侧创面旷置范围 ( 11 cm×6 cm～18 cm×9 cm )，予以 VSD 敷料覆盖创面，术后 5～7 天拆除 VSD，A 组：8 例行中厚皮片植皮，术后 7～10 天拆除植皮包，无植皮坏死发生。B 组 7 例直接缝合，但术后瘢痕增生明显。植皮组和直接缝合组各有 1 例出现皮肤浅表感染，予以伤口清洁换药后好转，两组术后并发症发生率相比差异无统计学意义 (χ2＝3.12，P＞0.05 )。患肢无肌肉挛缩现象，患肢血运、感觉正常。创面愈合时间 A 组 ( 平均 25.1 天 ) 大于 B 组 ( 平均 18.8 天 )，二组间创面愈合时间差异有统计学意义 (P＜0.05 )。骨愈合时间 A 组 ( 5.5±1.1 ) 周，B 组骨折愈合时间( 5.3±0.8 ) 周，两两比较差异无统计学意义 (P＞0.05 )。二组患肢功能恢复相比差异无统计学意义(P＞0.05 )。肘关节屈伸活动度 0°～130°，前臂旋前60°～85°，旋后 70°～85°，腕关节背伸 30°～60°，掌屈 45°～60° ( 详见表 1 )。

表1 两种方法疗效对比Tab.1 Comparison of two methods

讨 论

骨筋膜室综合征常被称为骨折后的冷血杀手，严重影响患者预后和生活质量[4-5]。临床诊断依据典型的临床表现即“5P”征：剧烈疼痛、感觉异常、皮肤苍白、麻痹、无脉。疼痛往往创伤不成比例，止痛药物效果较差，疼痛和被动牵拉痛是早期最可靠的指标。无脉不是决定判断的标准，部分严重骨筋膜室综合征的患者脉搏可以正常，理论上筋膜室压力超过平均动脉压才会出现无脉。在临床工作中经常先看到的是瘀血、青紫及张力性水泡，可能因为筋膜室压力升高，首先被压迫的是静脉，之后才是动脉。临床工作中患者出现典型的“5P”征时已发展至晚期，临床症状和体征往往并不能确诊，故而临床筋膜室内压力测定成为一个重要的补充和确诊方法。自 1978 年 Mubarak 等报道筋膜室测压用于临床，至今仍没有统一的指导筋膜室切开减压的压力标准。目前大多数学者认为灌注压 (△P＝舒张压－筋膜室内压 ) ＜30 mm Hg 考虑骨筋膜室综合征的发生，若灌注压＜30 mm Hg 持续 2 h，诊断骨筋膜室综合征的敏感度高达 94%[6-8]。针对骨筋膜室综合征早期诊断、早期治疗与预后情况息息相关。

笔者提倡术中最好不用止血带，因为无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织，同时止血带的使用使部分组织血供中断，存活率降低。从浅层到深层要彻底，避免遗漏，脂肪组织的血供较差，容易引起感染，可多切除。筋膜要彻底切开减压，一切已撕裂、压烂的筋膜组织都要彻底清除，失去活力的肌肉组织若不能彻底清除，容易发生感染。色泽鲜红、切割时切面渗血、肌肉收缩有一定韧性的肌肉是保持活力的良好标志。若色泽暗红无张力，应予以切除。挫伤的肌腱组织不可随意切除，注意尽量保留肌腱功能。

图1 患者，男，48 岁，车祸致右侧尺桡骨开放性骨折 ( Gustilo I 型，AO-22B3 ) a：术前前臂正位 X 线片；b～c：创面外观照；d～e：术后尺桡骨正侧位 X 线片；f～g：腕关节屈伸活动；h～i：肘关节旋前旋后活动Fig.1 Male, 48 yeas old, open fracture of the right ulnar and radial bone caused by a car accident ( Gustilo I°, AO-22B3 ) a: Preoperative AP image of the forearm; b - c: Appearance of the wound; d - e: Postoperative AP and lateral images of the radius and ulna; f - g: Wrist flexion and extension; h - i: Pronation and supination of the elbow

尺桡骨与其表面的深筋膜构成了相对密闭的骨筋膜室，其中含有重要的神经肌肉组织，骨折和软组织的损伤引起的出血和继发性水肿会导致腔室内容物体积的增大，当压力增高到一定程度，压迫血管引起血供的减少，会导致神经肌肉严重的缺血缺氧，进而发生骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征导致筋膜室压力持续性增高，损伤组织灌注，导致神经、肌肉坏死[9]。前臂筋膜较厚和扩展性差，是容易因缺血而受损的组织。研究发现[10-11]：肌肉组织缺血 3、4、5 h 后坏死发生率分别为 2%、30%、90%。神经耐受缺血时间约为 8 h。骨筋膜室综合征坏死肌肉感染、毒素吸收引起全身炎症反应，导致脏器功能衰竭甚至患者死亡；坏死的肌肉组织被清除后导致屈伸肌肉力量失衡，缺血的肌肉纤维化或者挛缩导致爪形手。针对前臂双骨折伴早期骨筋膜室综合征的患者笔者主张一期减压＋骨折切开复位钢板内固定＋前臂切开减压，术后 VSD 覆盖创面，待肿胀消退后直接缝合或者前臂植皮。

本组 2 例术后腕关节屈伸活动明显受限，考虑与患者外伤后骨筋膜室综合征未能及时发现处理，大量肌肉坏死有关。减压的要点：减压要彻底、切口要足够长。即使 1～2 个间室压力升高，也要行所有间室的减压。术中注意保护重要组织，彻底清除坏死组织。预防性切开，可以避免或减轻再灌注损伤，特别是缺血超过 6 h 的患者。术中笔者主张充分止血和彻底清除血肿，进而防止因血肿机化粘连而使腕关节和掌指活动功能受限。

对于尺桡骨双骨折，手术入路最好采用单独两个切口，在两个切口之间应该保留足够宽的皮肤桥。为求前臂充分减压桡骨均采用 Henry 切口，将钢板放在掌侧，虽违背钢板应放在张力带侧 ( 背侧 )的原则，但是掌侧软组织覆盖好，并且掌侧骨面平整，易于钢板放置，未依赖张力带理论。对于尺骨骨折入路在尺侧腕屈肌和腕伸肌之间，沿着尺骨嵴偏前或偏后，这取决于桡骨手术切口，笔者主张术中尺桡骨切口之间的皮肤宽度最大。

尺桡骨共同作用具有旋转功能，可以看作一个“关节”，较其它骨折更需要解剖复位，恢复骨的稳定性以便获得良好的功能。近年来对前臂以外的长管状骨骨折的治疗由偏心的钢板固定转向为轴心的髓内固定，并且由坚强内固定转变为生物学固定，复位要求也从严格解剖复位转变为维持长度、不出现成角与旋转移位的功能复位，尽可能保护骨折部位的血运，有利于骨折愈合。对于前臂开放性骨折，国内部分学者倾向于一期外固定或者外固定结合有限的内固定，必要时二期更换为内固定。尺桡骨骨折固定的基本原则，解剖复位、坚强固定，而外固定很难达到这个要求，二期更换为内固定的周期长、导致患肢功能差，骨不连的几率增加。在我院，大多数患者一期行接骨板内固定，感染的发生与污染物的种类密切相关，前臂骨折多由机械外伤引起，油污虽然看起来很脏，但是细菌含量并不高，这可能是上肢感染发生率不高的原因。

筋膜切开减压术后不能立刻进行植皮术，需要定期评估伤口情况和组织活力。持续性负压引流通过其负压作用将创面渗液及时有效的引流出去，降低了渗出液聚集对细胞的毒性作用，同时通过细胞的抗氧化能力减轻缺血后再灌注的损伤程度，减轻局部组织水肿，改善血供；湿润的灌洗环境促进创面肉芽组织生长，可以有效抑制细菌繁殖，降低感染的发生[12]。VSD 材料特殊的泡沫结构能够分割坏死组织，通过材料中的孔道结构排出，并且通过其特殊的弹性回缩特点促进创面逐渐收缩，减少创面大小[13]。有研究发现，VSD 能够刺激局部微循环，促进肉芽组织生长，为后期创面植皮创造条件，缩短住院时间[14]。然而负压引流也可能导致血管的损伤，增加出血的风险。本组 2 例术后出现皮肤浅表感染，予以伤口清洁换药后好转。本组术后均行伤口分泌物培养未见明显细菌生长。创面愈合时间植皮组明显长于直接缝合组，但 7 例直接缝合患者术后均有不同程度的手术瘢痕增生，可能与皮肤张力高有关。

骨筋膜室综合征是创伤骨科严重的疾病之一，临床工作中需充分全面认识骨筋膜室综合征，其中早期诊断，早期治疗是核心，掌握筋膜减张的时机合理选择切口是关键。本研究使用钢板内固定联合VSD 治疗尺桡骨骨折合并骨筋膜室综合征患者，术后患肢功能恢复良好，临床疗效显著。但本研究纳入病例较少，长期疗效还有待进一步随访。