基于“阳光服务”的临床护理路径在开环式微创痔上黏膜切除吻合术中的应用

刘彦君 欧泓汝 莫海迪

(广西南宁市第一人民医院胃肠肛肠外科，南宁市 530022)

痔疮是由酗酒、便秘、经常进食刺激性食物等多因素引发的一种常见的肛肠科疾病。静脉丛扩张导致柔软静脉团形成是痔疮的主要发病机制[1]。开环式微创痔上黏膜切除吻合术、外切内扎法等外科手术是临床治疗痔疮的主要方式[2]。其中开环式微创痔上黏膜切除吻合术属微创手术，其创伤性小、并发症少，已成为患者认可的手术方式。然而，传统的护理方法无法满足开环式微创痔上黏膜切除吻合术围术期的护理需求。临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是依据每日标准护理计划，为某类特定患者设定的一种整体护理模式，具有顺序性、时间性和步骤性等特点[3-4]。本文拟分析基于“阳光服务”的CNP在开环式微创痔上黏膜切除吻合术治疗痔疮患者护理中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017～2018年在本院行开环式微创痔上黏膜切除吻合术治疗的276例痔疮患者作为研究对象，并按照术后护理干预方式的不同分为对照组和研究组各138例。纳入标准：(1)符合《痔临床诊治指南》诊断标准[5]；(2)经临床检查确诊；(3)年龄18～65岁；(4)符合手术指征；(5)支持并同意本项研究。排除标准：(1)重要脏器功能障碍者；(2)合并精神疾病者；(3)合并其他肛肠疾病者；(4)有手术禁忌证者。对照组男72例，女66例；年龄(43.25±4.16)岁；病程1～21(8.25±1.72)年；痔疮等级：Ⅲ度85例，Ⅳ度53例。研究组男70例，女68例；年龄(44.03±3.76)岁；病程1～20(8.37±1.52)年；痔疮等级：Ⅲ度80例，Ⅳ度58例。两组患者的性别、年龄、病程及痔疮等级等基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗和护理方法 两组患者入院后均行开环式微创痔上黏膜切除吻合术治疗。术前6 h实施肠道准备工作，禁食禁饮。患者取膀胱截石位，进行常规麻醉、消毒等。明确痔核大小、形状、个数等基本情况，并据此选择合适的肛门镜。待扩肛后，插入选好的肛门镜，通过拔除内筒充分暴露痔上黏膜，旋转肛门镜以使黏膜位于开环式窗口内，依据痔核数目进行缝合，在直肠中放置吻合器，完成分割及吻合工作，固定20 s后，按照顺时针方向旋转尾翼拔除吻合器。

1.2.1 对照组 给予常规护理：入院宣教，同时护理人员要协助患者进行术前准备，术后监测生命体征，指导患者合理饮食。

1.2.2 研究组 在对照组常规护理基础上，实施基于“阳光服务”的CNP干预：(1)组建“阳光服务”CNP干预小组。依据卫生部制定的临床路径标准，本着自愿原则成立专门的护理小组，并加强护理小组专业知识培训。收集和查证有关临床治疗后，小组成员制订出护理程序，确定护理标准、护理路径表。护理路径表跟随患者病历，由主管护士根据护理路径表不同时期的内容检查护理工作的完成情况和完成质量。同时由查房护士长检查护理路径表，了解患者健康知识掌握情况，并督促护理人员进行落实和改进工作的开展。(2)入院时及24 h内护理。患者入院后，护理人员针对患者生命体征进行监测；并对住院环境、床位分配、作息时间等内容进行宣教；向患者介绍管床医生、护士及护士长、科室主任；发放护理路径表及知识问卷调查表，并向患者耐心讲解其中的内容，填写方法；介绍常规检查的时间、目的、意义、注意事项。(3)术前护理。向患者介绍术前准备内容、目的及注意事项；介绍手术中的麻醉方法和配合注意事项；对于有术前心理障碍的患者，进行适当的心理护理干预，加强同患者的沟通交流，与患者建立和谐护患关系，并通过鼓励、暗示放松训练等形式给予患者自我调节指导，提高患者治疗信心。(4)术后1～15 d护理。术后1～4 d观察患者创面愈合情况及排尿、排便情况，做好功能锻炼宣传工作；术后4～15 d继续加强饮食调护和功能锻炼指导，避免剧烈运动，预防不良反应发生。(5)出院前护理。进行出院前宣教和饮食指导，发放满意度调查表，并收回知识问卷调查表。

1.3 观察指标 (1)术后康复指标：首次排尿时间、首次排便时间、切口愈合时间、住院时间。(2)心理状态：分别采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评价护理干预前后心理状态。HAMA包括14个项目，采用5级评分法，总分值56分，分值越高表明焦虑状态越严重；HAMD包括17个项目，总分54分，分值越高表明抑郁程度越严重。(3)不良反应：切口感染、低热、白细胞升高、出血、尿潴留。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后康复情况比较 研究组患者首次排尿时间、首次排便时间、切口愈合时间及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后康复情况比较 (x±s)

2.2 干预前后心理状态评价 干预后，两组患者的HAMA评分和HAMD评分均下降，且研究组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后心理状态评价 (x±s，分)

注：与干预前比较，*P<0.05。

2.3 不良反应情况比较 研究组不良反应总发生率为2.17%(3/138)，明显低于对照组的7.25%(10/138)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=3.956，P=0.047)。见表3。

表3 两组患者不良反应情况分析 [n(%)]

3 讨 论

痔疮是临床肛肠科常见疾病。统计数据显示[5-6]，该病近年发病率逐渐上升，已严重影响患者日常生活。通过手术切除异常增长的静脉团是痔疮治疗的目的。传统外切内扎法手术创伤大，创口愈合时间长，且手术过程中患者疼痛感强烈，普及范围窄。随着微创技术的发展，开环式微创痔上黏膜切除吻合术逐渐成为应用广泛的方法。开环式微创痔上黏膜切除吻合术以痔的形成机制和生理结构为基础，利用特制吻合器，吻合切除痔本体，创伤小、疼痛感轻、患者认可度高。临床护理实践显示[7]，传统护理方法已无法满足开环式微创痔上黏膜切除吻合术后患者的护理需求。CNP是针对某种疾病而制定的一系列完整措施，是在准确评估患者病情后，做出的具有可实施性、科学性的方案。临床研究结果显示[8-9]，CNP的护理应用效果显著。

本研究结果显示，与常规护理干预相比，实施基于“阳光服务”的CNP干预患者的首次排尿时间、首次排便时间、切口愈合时间及住院时间均明显缩短(P<0.05)。分析其原因，基于“阳光服务”的CNP干预为患者制订护理路径表，并由主管护士监督护理工作的完成情况和完成质量，提高了护理工作的完整性和连续性。按照路径表对患者进行各方面的健康宣教，提升患者的疾病防护意识，缩短住院时间。

此外，痔疮对患者的生活质量造成严重影响，加之患者对开环式微创痔上黏膜切除吻合术的机制和目的了解不足，难免产生紧张、焦虑等负性情绪。基于“阳光服务”的CNP干预重视患者心理状况，术前通过加强与患者的沟通交流，建立和谐护患关系，给予患者自我调节指导，提高患者治疗信心。本研究结果显示，基于“阳光服务”的CNP干预后，患者的HAMA评分和HAMD评分均下降，且明显低于常规护理干预组，即患者的负性情绪得到明显改善，有利于患者手术和预后等。且基于“阳光服务”的CNP干预的患者术后不良反应发生率低(2.17%)。分析其原因，术后1～15 d护理中，护士观察创面愈合情况及排尿、排便情况，做好功能锻炼宣传工作，预防不良反应发生。

综上所述，基于“阳光服务”的CNP干预可明显促进开环式微创痔上黏膜切除吻合术患者的康复，减少不良反应。