粪便菌群移植为什么会失败？

南方周末特约撰稿 汤波

近年来，粪便菌群移植作为一种“实验性疗法”受到重视，美国已有超过1万例艰难梭菌感染患者接受了该疗法，治愈率可达90%以上，该疗法还对肠炎、肥胖症、肝病、食物过敏、多发性硬化症和帕金森氏病等多种疾病都有不错疗效。不过，2018年底，两位患者在接受粪便菌群移植后病情反而加重，其中一位患者死亡，另一位得以治愈。

2019年10月30日，《新英格兰医学杂志》正式公布了该患者死亡的原因，美国麻省总医院的研究人员调查发现，原来是供体粪便中含有一种罕见的耐药大肠杆菌，导致其中一位患者因后续的抗生素治疗无效而死亡。

粪便菌群移植需要从健康志愿者捐献的粪便中分离粪便菌群，以菌液或制备成胶囊，采用灌注或口服等方式移植到患者肠道，以捐献者的健康胃肠道菌群替换患者“不健康”的胃肠道菌群，用于治疗复发型艰难梭菌感染等疾病。美国每年约有45万人感染艰难梭菌，其中死亡超2.9万人，每年增加社会医疗成本达15亿~30亿美元。目前，一般用万古霉素等抗生素治疗，但是治愈率低，且容易复发。2010年前后，美国、欧洲、中国等国家/地区相继开展粪便菌群移植的小范围临床试验，很多医生也逐渐认识到粪菌移植是针对复发型或难治型艰难梭菌感染的一种替代疗法，目前在美国临床试验中心（ClinicalTrials.gov）注册的临床试验超过300例。

据《新英格兰医学杂志》报道，2018年底，一名73岁的男性患者参加了在麻省总医院进行的一项粪便菌群移植临床试验后不幸死亡。该患者患有骨髓增生异常综合征，在接受造血干细胞移植前4天和前3天分两次口服粪菌胶囊，以评价该联合疗法能否改善患者受损的肠道菌群。在第二次服用粪菌胶囊8天后，该患者出现高烧、呼吸急促、意识不清等严重不良反应，尽管经过积极治疗，两天后仍然因严重败血症而不幸死亡。经鉴定，该患者粪便样品被检测出一种可分泌超广谱β-内酰胺酶的大肠杆菌，而β-内酰胺酶导致该菌对大多数抗生素产生抗性。据报道，美国只有约1%~2%的人群携带这种罕见的耐药菌。

另一个69岁的肝硬化患者也在服用同一种粪菌胶囊7天后出现类似不良反应，幸运的是，该患者经过积极治疗得以痊愈，其粪便样品中也检测出这种致命的抗药大肠杆菌。这种粪菌胶囊由麻省总医院用一个健康志愿者捐献的粪便制备而成，捐献者筛查和粪菌胶囊的制备过程均严格按照美国食品药品监督管理局建议的程序。遗憾的是，由于比较罕见，这种抗药性大肠杆菌并没有在建议筛查之列，麻省总医院也没有在移植前对捐献者的粪便样品进行该耐药菌的筛查。

在死亡病例发生后，研究人员对捐献者的粪便样品进行了鉴定，发现其中的确含有同样的耐药菌，不过该捐献者身体健康，并不需要任何治疗，而其他健康志愿者捐献的粪便都没有检测出这种耐药菌，显示该耐药菌的确较为罕见。随后，研究人员对服用同一个供体来源粪菌胶囊的12位患者进行耐药菌检测，结果5名患者粪便样品中均检测出同一种耐药菌，所幸都没有表现出病症。

这是首次在粪便菌群移植案例中出现死亡病例，也是第一次证明超广谱β-内酰胺酶耐药菌与死亡病例有关。负责这些临床试验的研究人员在发现粪菌胶囊可能传播耐药菌之后，立即停止了这一批粪菌胶囊相关的临床试验，并通报给了美国食品药品监督管理局（FDA）。FDA随即发布了一条关于粪便菌群移植疗法的安全警示，呼吁医生们谨慎选用粪便菌群移植疗法，并要求医生告知患者这种疗法仍然是实验性的，具有潜在的风险。