伴硬膜下血肿的孤立皮质静脉血栓形成一例并文献复习

朱宣 张敏敏 陈蕾 张萍 姜一 袁绘 邓本强 吴涛

脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)是指由多种病因引起，并以脑静脉回流受阻，且常伴脑脊液吸收障碍的特殊类型脑血管病，其特征为颅内高压，占所有卒中的0.5%～1.0%[1]。因妊娠、产后及口服避孕药等因素，年轻女性的患病率略高，故CVT常见于年轻患者[1-2]。CVT包括静脉窦血栓和皮质静脉血栓，因皮质静脉解剖变异大、临床症状不典型和缺乏金标准的影像学模式，故孤立皮质静脉血栓形成较少见，且常被误诊或漏诊[3]。由于抗凝治疗的适应证和禁忌证，对该类患者的治疗选择尤为复杂。本文报道1例孤立皮质静脉血栓形成合并硬膜下血肿患者的病例资料，拟为临床诊治提供参考。

患者女，34岁，因“产后头痛7 d，发作性四肢抽搐、意识不清1 d”于2018年6月7日入住海军军医大学附属长海医院脑血管病中心。患者于入院前7 d ，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行剖宫产术。产后第2天，患者出现顶枕部胀痛，坐位时加重，平卧位可缓解。发作3 d后头痛自行好转，无发热。入院前1 d，患者突发左侧肢体无力，左手不能持物，随后出现突发头部左转、双眼向左侧凝视，伴牙关紧闭、面色青紫、四肢抽搐、口吐白沫、呼之不应，持续1 min后抽搐停止，30 min后意识转清。上述症状反复发作。既往体健，无自然流产史，足月产，孕期产前检查均无异常发现。入院神经系统体格检查：嗜睡，近记忆力下降，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。实验室检查结果：脑脊液无色透明，压力105 mmH2O，有核细胞1.0×106/L，蛋白0.4 g/L，葡萄糖3.2 mmol/L，氯化物126 mmol/L，IgG 32.3 mg/L，病毒抗体阴性，细菌、真菌、抗酸杆菌涂片及培养均阴性，未见恶性肿瘤细胞；D-二聚体7.47 mg/L(参考值0～0.50 mg/L)，纤维蛋白降解产物15.7 mg/L(参考值0～6.0 mg/L)；空腹血糖4.8 mmol/L；自身免疫抗体均阴性；肿瘤标志物未见异常；尿蛋白阴性。影像学检查结果：头部CT平扫，示右侧额颞部硬膜下少许积血，蛛网膜下腔出血可能；头部MRI液体衰减反转恢复成像示右侧额颞部硬膜下血肿(图1a)；扩散加权成像(DWI)示右侧顶叶皮质高信号(图1b)；磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)示右侧额顶叶表面皮质静脉血栓形成和静脉扩张(图1c)；头部CT静脉成像(computerized tomography venography，CTV)示上矢状窦及其他静脉窦均显影清晰，未见充盈缺损及闭塞，右侧额叶皮质静脉近上矢状窦处闭塞可能(图1d，1e)；进一步DSA检查，示静脉早期右侧上吻合静脉显影延迟(图1f)，静脉晚期右侧上吻合静脉对比剂淤滞，且其与上矢状窦汇合处显影不清(图1g)，左侧上吻合静脉通畅，显影良好，上矢状窦通畅(图1h)。24 h动态脑电图未见异常。B超示宫腔积液，双侧附件区未见异常。结合病史、症状、体征和辅助检查结果，临床诊断为孤立皮质静脉血栓形成，继发性癫痫，亚急性硬膜下血肿，产褥期。给予抗凝、抗癫痫发作(先用丙戊酸钠静脉持续治疗，后改为卡马西平口服)等对症支持治疗，即那曲肝素钙注射液0.4 ml，皮下注射，1次/12 h，于第7天时叠加使用华法林3 mg/d 口服。抗凝治疗第10天时国际标准化比值为2.0，遂停用低分子肝素钙，单用华法林3 mg/d 口服。单用华法林治疗3 d后无抽搐发作，意识转清，定向力和记忆力正常；10 d后，左侧肢体肌力恢复至Ⅴ级，复查头部MRI示脑实质未见异常信号，D-二聚体降至0.74 mg/L，纤维蛋白降解产物正常。患者出院时神经系统体格检查未见异常，嘱其出院后继续口服华法林和抗癫痫药物，并监测国际标准化比值。出院后1个月随访，患者无头痛，四肢肌力Ⅴ级，无癫痫发作，国际标准化比值为2.0～2.5。后期失访。

讨论女性产褥期CVT发病率较高，可达10/10万，占所有CVT的5%～20%[2]。CVT最常见的症状是因颅内高压或颅内出血导致的头痛(90%)，其次为局灶性脑损害(40%～60%)和痫性发作(40%)[1]。因该病多呈亚急性或慢性隐匿起病，且临床症状缺乏特异性，其漏诊率可高达73%，CTV和MR静脉成像均可为其首选检查方法，DSA是确诊的金标准[1]。CVT典型的影像学特征为：CT和(或)MRI平扫可见静脉窦内血栓影等直接征象，CTV和(或)MR静脉成像可见静脉窦内充盈缺损或闭塞，但难以显示皮质静脉血栓征象，DSA可见静脉窦血栓累及的部位、范围和程度[1]。本例患者头部CTV显示各静脉窦通畅，CT和增强MRI均未见静脉窦血栓的异常信号和充盈缺损征象，但CTV显示右侧额叶皮质静脉近上矢状窦处闭塞，DWI显示顶叶皮质高信号；血D-二聚体水平明显增高，患者产褥期，经DSA证实右侧上吻合静脉血栓形成，故孤立皮质静脉血栓诊断成立。

本例患者剖宫产术后出现与体位相关的头痛，符合硬脊膜穿刺后低颅压性头痛的特点，但硬脊膜穿刺后单纯性头痛并不伴发偏瘫和癫痫，而头部CT显示右侧额部少量硬膜下血肿，但未见脑实质受压，也不能解释偏瘫以及高级神经功能损害等症状。结合各项辅助检查结果，CVT为首要考虑的诊断。低颅压可引起多种并发症，包括硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、CVT等[4]。因CVT静脉回流障碍引起静脉压力增高、血流淤滞，可致桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿[5]。Zupan等[6]统计了2012年前发表的CVT个案报道共21例，均为硬脊膜穿刺后继发CVT合并硬膜下血肿，结果表明，引起CVT及硬膜下血肿的可能诱因为颅内压的显著下降、脱水、静脉充血和产后的高凝状态。孤立皮质静脉血栓形成少见，其病因和危险因素与静脉窦血栓形成相同，以下吻合静脉和上吻合静脉等吻合静脉受累最多见[7]，当伴局部皮质或皮质下水肿、梗死或出血时，可出现亚急性头痛和局灶性神经功能障碍[8]。本例患者是上吻合静脉血栓形成，为孤立皮质静脉血栓形成易累及的部位，右侧额叶静脉性梗死是引起癫痫、偏瘫以及高级神经功能障碍的主要原因。

CTV和(或)MR静脉成像是诊断CVT的首选检查，但孤立脑皮质静脉血栓征象并不一定在CTV和(或)MR静脉成像上很好地显示，易被漏诊[9]。SWI能更好地显示小静脉、微出血灶以及静脉内血栓[10]，皮质静脉血栓形成在SWI上表现为特征性低信号改变，是最敏感的检查手段[7，11]。本例患者CTV显示颅内各静脉窦通畅，SWI可见右侧额叶皮质静脉低信号血栓影，右侧大脑半球皮质静脉较对侧淤滞、扩张，相应回流区域在DWI上显示皮质静脉性梗死局部高信号征，符合孤立皮质静脉血栓形成的影像特征。

CVT合并硬膜下血肿罕见，目前尚无发病率的统计，仅有个案报道[6]。对该类患者是否行抗凝治疗，目前国内外缺乏足够的随机临床试验证据[1，12]。有研究显示，伴发于CVT的少量颅内出血不是抗凝治疗的绝对禁忌证，甚至认为抗凝治疗能降低死亡危险度，仍应进行抗凝治疗[13]。国内指南推荐，急性期抗凝治疗选用皮下注射低分子肝素，1～4周后改口服抗凝药，常与华法林叠加使用3～5 d[1]。本例患者存在明确的诱发因素，属可迅速控制的危险因素，可将抗凝治疗控制于3个月内，无需长期抗凝[1]。此外，停用华法林后，该病患者还应排除先天性凝血功能异常。

孤立脑皮质静脉血栓最常见的症状是头痛、局灶神经功能损害和癫痫[7]。首次癫痫发作伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物[1，12]。抗癫痫药物的选择，既要考虑发作类型，又要考虑药物间相互作用。本例患者是部分继发全面性发作，频繁发作，为尽快控制发作，给予丙戊酸钠静脉持续治疗，后考虑到丙戊酸钠对华法林药代动力学影响较大，遂将其替换为对华法林影响较小的卡马西平口服。因存在幕上脑实质病变，出院后继续口服抗癫痫药物1年左右[1]。

该病院内死亡率6%[8]。有研究分析了36例皮质静脉血栓形成患者的预后，结果显示，其预后良好率高达97.2%，且大多患者的症状在几天至几周内得到缓解[14]。

综上所述，对于出现头痛、癫痫发作或高级神经功能损害症状，且存在近皮质的脑实质损害患者，尤其处于孕期、产褥期或口服抗凝药的高危女性，应考虑孤立脑皮质静脉血栓形成的可能，早期诊断和治疗可使该病患者获得良好的预后。