射频治疗腰椎间盘突出症的疗效及对相关细胞因子的研究*

2019-11-21李凌霄

中国疼痛医学杂志 2019年11期

李凌霄李熳方勇△

（1武汉科技大学附属汉阳医院中医科，武汉430050； 2华中科技大学同济医学院基础医学院，武汉 430030）

腰椎间盘突出症[1]是一种临床常见综合征，多由腰椎间盘变性、纤维环破裂甚至髓核突出，刺激或压迫邻近的组织或神经根引起，其主要表现为腰臀、下肢疼痛或伴有局部麻木。本病发病率高，严重影响病人工作、生活质量及精神状况，有一定的致残率。

射频治疗是一项较新的治疗技术，其凭借疗效显著、安全性高、创伤小、恢复快等优势被广泛采纳[2]。单一运用RFTC或PRF疗法对单纯LDH疗效尚可[3,4]，对于临床普遍存在的复杂性LDH病人，有一定的局限性[5]，而二法联合使用的报道较少。近年来在研究慢性疼痛病变中，免疫调节机制受到大多学者推崇，尤其是炎性因子。椎间盘源性的疼痛与自身免疫机制关系密切，免疫细胞（主要是Th细胞）释放的细胞因子参与介导并调节该机制[6,7]，白介素在炎症反应中发挥重要调节功能，致炎因子IL-6与抑炎因子IL-13可能参与其调节机制。国内外学者现仍不断探索研究，揭示射频治疗可能的作用机制。本文通过研究椎间盘射频热凝靶点消融联合椎间孔脊神经脉冲射频对LDH的疗效，分析治疗前后病人疼痛强度、Macnab评价、JOA评分及血清细胞因子IL-6、IL-13浓度变化，为相关射频疗法提供理论依据，并有利于将其进一步运用于临床。

方法

1.一般资料

从2014年7月至2017年5月期间，严格按照纳入标准收集LDH病人78例，病例均来源于武汉市汉阳医院住院部，年龄在30 ～ 70岁之间，病程为6个月～ 10年。按病人就诊的先后顺序，按随机数字表法按照1:1:1的比例分为RFTC组（治疗1组）、PRF组（治疗2组）、RFTC联合PRF组（治疗3组），每组26例，其中男性病人37例，女性病人41例（见表1）。告知病人试验流程，依据知情同意原则签署知情同意书。

诊断标准：参照中华医学会编著的《临床诊疗指南·疼痛学分册》[1]关于“腰椎间盘突出症”诊断要点，现拟定如下：①主要表现为一侧腰痛，疼痛部位较深，持续时间长，劳累或腹压增加时加重，休息后可减轻，伴有麻木及感觉异常，腰椎可有不同程度的侧凸、后凸，活动明显受限，严重者出现跛行；②局部有深压痛，坐骨神经区域出现放射痛；③患侧下肢可出现神经支配区域肌肉萎缩、肌力减弱、感觉减退及腱反射异常；④直腿抬高试验及加强试验阳性，也可有股神经牵拉试验阳性；⑤近1月有腰椎影像学（CT或MRI）支持，且影像结果与临床症状、体征相符。

纳入标准：①年龄在30 ～ 70岁之间，病程在6个月～ 10年；②符合LDH诊断标准；③VAS评分在4分及以上；④经针灸理疗或药物等保守治疗至少4周无效，且拒绝开放式手术治疗者；⑤病人本人了解试验情况后，自愿签署知情同意书。

排除标准：①影像学提示突出物大小＞ 8.0 mm，或有明显的钙化，或髓核脱出甚则游离；②局部椎管狭窄、骨折，或合并有骨结核、肿瘤、软组织感染等；③易与椎间盘源性疼痛混淆的疾病，例如强直性脊柱炎、肌筋膜炎等；④有严重的心、脑、肝、肾疾病，或存在精神疾患，或血糖控制不佳，或局部皮肤感染，或存在严重并发症；⑤术前检查存在凝血功能异常或有急性传染病；⑥同时接受其它可能干预本试验的治疗；⑦月经期或孕期或哺乳期病人。

2.治疗方法

（1）治疗1组：定位穿刺：病人取俯卧位，腹下垫一平枕，在DSA设备下体表定位，常规消毒铺巾，以5 ml:0.1 g利多卡因局麻（上海禾丰制药有限公司），在相应病变椎间盘棘突间隙健侧旁开7 ～ 8 cm，用射频穿刺针（深圳安科高技术股份有限公司生产的ASA-601射频热凝治疗仪）斜向内与皮肤大致呈45°角，在X线引导下动态进针，经安全三角穿刺进入椎间盘外层（突出靶点处），且针尖距椎间盘纤维环外缘约1 cm，经DSA正位、侧位及斜位定位，确定针尖位置正确。测试：先进行电阻抗检测，显示得出抗电阻值大小，确认在椎间盘内（一般在100 ～ 300 Ω之间）；再给于0.1 ～ 3.0 V，100 Hz高频电流刺激，如病人无麻木不适，可证明毁损区内无感觉神经存在；后予以0.1 ～ 3.0 V，2 Hz低频电流刺激，如无肌肉跳动现象，表明毁损区域内无运动神经存在。RFTC：测试后分别给予60℃、65℃、70℃三个热凝周期，每个周期行RFTC分别为60 s、120 s、180 s，在升温中注意当达到预定的温度时才开始计时，同时注意病人腰部的疼痛、酸胀、沉重、热感，特别注意有无下肢的放射痛。

表1 LDH病人一般资料 (n = 26,)Table 1 General information of LDH patients (n = 26,)

组别Group病程（年）Course (year)男Male 女Female性别Gender 年龄（岁）Age治疗1组Treatment group 1 12 14 52.0±2.3 3.6±0.4治疗2组Treatment group 2 14 12 53.6±9.7 4.4±0.5治疗3组Treatment group 3 11 15 48.1±2.1 3.4±0.3

（2）治疗2组：定位穿刺：皮肤穿刺点定位、常规消毒局麻同治疗1组，射频穿刺针斜向内与皮肤大致呈40°角左右，在X线引导下动态进针，经安全三角穿至相应椎间孔处内。测试：进行电阻抗检测后（一般不超过400 Ω），予以100 Hz、2 Hz电压刺激测试感觉及运动，当刺激电压在0.1 V ～ 0.5 V之间，诱发异感的部位与患病部位一致时，表示针尖正确，位于脊神经旁，如果异感部位与患病部位不一致，应改作上一节段或下一节段进行操作。PRF：选择PRF模式，进行42℃脉冲射频240 s。

（3）治疗3组：操作过程基本同治疗1组，在进行RFTC后，在X线引导下，调整针尖，稍朝内（约5°角度）刺入至同侧椎板，轻柔将针向外探插，将针尖沿椎板外侧缘滑过，到达相应椎间孔内，再根据治疗2组的操作过程行PRF治疗。以上三组病人均只接受1次治疗。

3.观察指标

在治疗前、7天、1月、6月分别对以下指标进行评定，并作记录。

（1）视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)：采用国际上通用的VAS进行疼痛强度评定。直线左端为“0”表示无痛，直线右端为“10”表示难以忍受的剧痛，由病人圈出能表示其目前疼痛强度的刻度。

（2）Macnab腰腿痛手术评价[8]：该评定从工作能力的恢复状况、腰腿痛的程度、对止痛药物的依赖性、体能活动情况、有无神经根损伤体征等五个方面进行评价，分为显效、有效、无效三个等级。

（3）日本矫形外科学会(Japan Orthopaedic Assoctiation, JOA)疗效评分[9]：该评分总分29分，评价以下四个方面：A自觉症状（共9分），根据无（3分）、偶有（2分）、时有（1分）、常有（0分）四个层面评分，包括：①腰痛 ②下肢痛和（或）麻木 ③步行能力；B临床检查（共6分），根据无（2分）、轻度（1分）、严重（0分）三个层面评分，包括：①直腿抬高试验②感觉③肌力；C日常生活活动（共14分），根据容易（2分）、困难（1分）、非常困难（0分）三个层面评分，包括：①睡觉翻身；②站起；③洗脸；④弯腰；⑤长时间坐位；⑥持重物或上举；⑦行走；D膀胱功能（0分）包括：①正常（0分）；②轻度排尿困难（-3分）；③重度排尿困难（-6分）；④尿闭（-9分）。

（4）血清IL-6、IL-13水平检测：在治疗前、7天、1月、6月分别抽取病人肘静脉血3 ml，置于无添加剂的干燥真空红色采血管中，随后在-4℃的冰箱保存2 h后离心（离心机设置为每分钟4 000 r，时间为10 min）；离心后用3 ml的巴氏吸管提取上清液，置入1.5 ml的EP管内，最后放于-80℃的冰箱中待测。试剂盒采用人类细胞因子/趋化因子免疫磁珠试剂盒(HCYTOMAG-60K)，使用MAGPIX仪器(Luminex Corporation, Texas, USA)检测。

4.统计学分析

所有数据均采用软件SPSS 19.0进行分析，组内及组间比较均先采用重复测量方差分析，当P＜ 0.05时，有统计学意义。组内前后比较再采用配对t检验，组间两两比较采用q检验，文中数据均使用均数±标准误()表示，当P＜ 0.05时认为差异有统计学意义。

结果

1.治疗前后VAS评分变化（见表2）

组内、组间重复测量有统计学意义（P均＜ 0.05，以下比较均存在统计意义）。与治疗前比，三组病人评分均有显著降低，经配对t检验分析，P＜ 0.05，提示三组LDH病人治疗后疼痛均有明显缓解。治疗1组、3组于7 d、1 m无明显差异，但VAS评分明显低于治疗2组(P＜ 0.05)；三组病人VAS评分在6 m时存在显著差异，由高到低依次为治疗2、1、3组，经q检验，P＜ 0.05，有统计意义，表明治疗3组镇痛效果佳，较为持久。

2.治疗前后Macnab腰腿痛手术评价变化（见表3）

组间比较发现，治疗1、3组在7 d、1 m、6 m评价优于治疗2组，经q检验，P＜ 0.05。在6 m，治疗3组疗效最佳。提示治疗1、3组Macnab近期评价优于治疗2组，治疗3组疗效显著，远期评价可。

3.治疗前后JOA疗效评分变化（见表4）

与治疗前相比，三组病人JOA评分均提高，经配对t检验分析，P＜ 0.05；组间比较发现，治疗1、3组7 d、1 m、6 m，JOA评分明显高于治疗2组，治疗3组6 m评分高于治疗1组。表明三组病人治疗后JOA评定疗效明显，治疗3组效果尤为突出且稳定。

4.治疗前后血清IL-6、IL-13的浓度变化（见表5，6）

组内比较发现，三组病人IL-6血清水平均较前降低，经配对t检验分析，P＜ 0.05。治疗1、3组7 d、1 m血清IL-6水平无明显差异，但与治疗2组存在显著差异；在6 m三组病人血清IL-6浓度由高到低依次为治疗2、1、3组，经q检验，P＜ 0.05。

三组病人IL-13血清水平均较前降低，经配对t检验分析，P＜ 0.05，有统计意义。治疗1、3组7 d、1 m血清IL-13水平无明显差异，但与2组有差别，在6 m三组病人血清IL-13浓度由低到高依次为治疗2、1、3组，经q检验，P＜ 0.05。

讨论

射频是一种电流，通过高频交变对生物组织发挥热力效应[10]。射频热凝靶点消融实属毁损术，在操作过程中射频针尖不直接接触纤维环，并测试确定远离神经纤维，通过产生连续电流，使局部温度升高，当温度达到界值时，可破坏异常靶点组织并使其失去生物活性，降低椎间盘内压，解除对神经根的压迫；脉冲射频则属神经理疗，在相对低温状态下以脉冲形式，间断产生电流，作用于椎间孔处的脊神经根，改善局部循环，促进炎症吸收，缓解疼痛。

表2 三组治疗前、治疗后7天、治疗后1个月、6个月VAS评分变化（分,）Table 2 The changes of VAS scores in three groups before treatment, 7 d after treatment, 1 m after treatment and 6 m after treatment (scores,)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with before treatment；a P ＜ 0.05，与 7 d 相比，compared with 7 d after treatment；b P ＜ 0.05，与 1 m相比，compared with 1 m after treatment；#P ＜ 0.05，与治疗2组相比，compared with treatment group 2；△P ＜ 0.05，与治疗1组相比，compared with treatment group 1.

治疗后After treatment 7 d 1 m 6 m治疗1组Treatment group 1 6.8±0.2 4.2±0.3*# 4.6±0.3*a# 5.3±0.3*ab#治疗2组Treatment group 2 7.7±0.3 5.8±0.5* 6.5±0.3*a 7.0±0.3*ab治疗3组Treatment group 3 6.6±0.3 4.0±0.3*# 3.9±0.2*a# 4.2±0.2*ab#△组别Group治疗前Before treatment

表3 三组治疗后7天、治疗后1个月、6个月Macnab手术评价变化()Table 3 The changes of Macnab surgery evaluations in three groups at different times ()

*P ＜ 0.05，与治疗2组相比，compared with treatment group 2；#P ＜ 0.05，与治疗1组相比，compared with treatment group 1.

组别Group评价时段The evaluation period显效Markedly effective有效Effective无效Ineffective治疗后7天7 d after treatment* 14 9 3治疗1组Treatment group 1治疗后1个月1 m after treatment* 12 10 4治疗后6个月6 m after treatment* 10 10 6治疗后7天7 d after treatment 8 13 5治疗2组Treatment group 2治疗后1个月1 m after treatment 8 8 10治疗后6个月6 m after treatment 5 11 10治疗后7天7 d after treatment* 16 8 2治疗3组Treatment group 3治疗后1个月1 m after treatment* 14 9 3治疗后6个月6 m after treatment*# 12 11 3

表4 三组治疗前、治疗后7天、治疗后1个月、6个月JOA疗效评分变化()Table 4 The changes of the curative effect scores of in three groups at different times ()

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with before treatment；aP ＜ 0.05，与 7 d 相比，compared with 7 d after treatment；bP ＜ 0.05，与 1 m相比，compared with 1 m after treatment；#P ＜ 0.05，与治疗2组相比，compared with treatment group 2；△P ＜ 0.05，与治疗1组相比，compared with treatment group 1.

治疗后 After treatment 7 d 1 m 6 m治疗1组Treatment group 1 11.9±1.1 17.8±0.9*# 20.4±0.6*a# 20.1±0.6*ab#治疗2组Treatment group 2 10.6±1.0 15.0±1.2* 18.2±0.9*a 18.3±0.6*ab治疗3组Treatment group 3 13.6±1.1 20.5±0.5*# 22.2±0.3*a# 23.5±0.4*ab#△组别Group治疗前Before treatment

表5 三组治疗前、治疗后7天、治疗后1个月、6个月IL-6浓度变化(pg/ml,)Table 5 The changes of IL-6 concentrations of in three groups at different times (pg/ml,)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with before treatment；aP ＜ 0.05，与 7 d 相比，compared with 7 d after treatment；bP ＜ 0.05，与 1 m相比，compared with 1 m after treatment；#P ＜ 0.05，与治疗2组相比，compared with treatment group 2；△P ＜ 0.05，与治疗1组相比，compared with treatment group 1.

治疗后After treatment 7 d 1 m 6 m治疗1组Treatment group 1 144.2±4.9 137.0±4.3*# 129.9±4.1*a# 104.0±4.8*ab#治疗2组Treatment group 2 137.1±5.9 129.1±5.3* 122.6±4.9*a 116.9±3.8*ab治疗3组Treatment group 3 129.3±6.6 115.0±4.4*# 103.9±4.1*a# 92.0±3.1*ab#△组别Group治疗前Before treatment

表6 三组治疗前、治疗后7天、治疗后1个月、6个月IL-13浓度变化（pg/ml）Table 6 The changes of IL-13 concentrations in three groups at different times (pg/ml)

白介素在免疫炎症反应中起重要作用[11]。IL-6是一种致炎因子，其可使一氧化氮(NO)生成增多，产生胶质细胞，加速局部椎间盘细胞凋亡[12]，破坏关节，在骨关节病中意义重大[13]。众多研究表明[14～16]，IL-6在LDH的慢性炎症反应中，不仅促进NO的生成，对基质金属蛋白酶(matrix Metalloproteinases, MMps)、前列腺素(prostaglandin, PG)等炎性因子分泌、激活及表达也具有推进作用。IL-13由Th2细胞分泌，它激活B型淋巴细胞和单核细胞，抑制NO的产生及部分细胞因子，对某些细胞炎症蛋白发挥抑炎作用[17,18]，其可能间接通过减少促炎因子（如IL-1β, CXCL3）的产生，而缓解神经痛[19]。

本研究通过比较RFTC、PRF以及联合疗法治疗LDH的临床疗效发现，三法均有显著效果。治疗后PRF有效程度不及RFTC及联合疗法，RFTC似乎更为彻底地解决了局部压迫，疼痛大大减轻。联合疗法在RFTC后给予PRF，修复长期受损的神经根，巩固了疗效，在6 Months随访观察时，临床效果较优。

RFTC及PRF通过其各自方式使椎间盘、脊神经根等组织发生变化，可能进一步影响相关细胞因子的变化。治疗后三组病人血清IL-6水平均下调，IL-13含量均上调，提示通过射频治疗，IL-6（致炎因子）含量减少、IL-13（抑炎因子）含量增多，进而调节免疫功能，减轻炎症反应，发挥抗炎镇痛作用；而RFTC因对疼痛缓解程度大，对IL-6、IL-13的调节较PRF更为明显；联合疗法则对细胞因子调节更稳定且持久，在6 m随访观察中可见，对IL-6、IL-13调节较优。

射频治疗LDH疗效确切、肯定，其中射频热凝靶点消融联合脉冲射频效果最佳，尤其在疗效维持性上尤为突出，值得在临床推广。