前列腺影像报告与数据系统2.1 版（PI-RADS v2.1）：解读与比较

汪洋 宦怡 任静*

2014 年美国放射学会联合欧洲泌尿生殖放射学会发布了第2 版前列腺影像报告与数据系统（prostate imaging-reporting and data system version 2.0，PI-RADS v2.0）[1]。该指南得到广泛临床应用，但也存在一些缺陷，其中部分评分标准运用中存在主观因素，观察者间一致性不佳[2-3]。此外，多参数MRI（multi-parametric MRI，mp-MRI）扫描技术标准需要更新、细化。因此，PI-RADS 指导委员会于2019 年将PI-RADS v2.0 修订为PI-RADS v2.1[4]。本文对PI-RADS v2.1 进行解读，并与PI-RADS v2.0 进行对比分析。

1 mp-MRI 检查注意事项与技术规范修订

1.1 病人信息采集 α 受体阻滞剂是前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）一线治疗药物，可减轻相应继发症状。研究发现该类药物可使病人前列腺移行区体积减小及MRI 信号减低[5]。PI-RADS v2.1 中建议在治疗史采集时增加是否使用α 受体阻滞剂。

1.2 多平面T2WI 横断面T2WI 在评估前列腺癌（prostate carcinoma，PCa）定位、形态学及前列腺外侵犯方面具有决定性作用。PI-RADS v2.1 中强调横断面T2WI 是必扫序列，在此基础上，冠状面与矢状面至少选择其一作为辅助。

1.3 高b 值DWI 高b 值DWI 指b 值≥1 400 s/mm2的DWI 影像。因扩散权重增大，T2WI 透射效应下降，PCa 与正常腺体间的对比更加清晰。PI-RADS v2.0 推荐在信噪比满足诊断的前提下运用高b 值（1 400～2 000 s/mm2）更有益。研究[6]指出运用高b 值DWI 对PCa 的诊断效能优于常规b 值DWI。但由于各厂家的MR 设备场强及技术条件不同，PI-RADS v2.1 强调目前并无广泛认同的最佳b 值。

1.4 动态增强 （DCE） PI-RADS v2.1 中将时间分辨率修改为≤15 s。

2 PI-RADS v2.1 对PCa 评分标准修订

对于外周带病变，PI-RADS v2.1 较PI-RADS v2.0 的评分无重大修改[7]。移行区BPH 与PCa 的诊断与鉴别诊断始终为前列腺MRI 诊断的难点与研究主题，PI-RADS v2.0 评分标准的主观缺陷也主要表现在移行区PCa 的诊断中。因此，PI-RADS v2.1的修订重点是移行区的评分标准[8-10]。

2.1 移行区评分标准 几乎所有老年男性MRI 均可见到移行区BPH，典型表现为移行区数量不等的增生结节和间质。PI-RADS v2.1 指出在BPH 背景的T2WI 及DWI 影像上，需要对与背景明显不同及具有恶性特征的局灶性病变或结节进行评分。而临床工作中常见的遍布整个移行区散在的扩散受限结节，因其扩散受限已成为移行区的背景特征，故无需评分。

2.1.1 T2WI 评分标准 PI-RADS v2.1 建议对于结节的形态和边界特征至少需评估2 个不同平面的T2WI 影像。典型的BPH 结节呈类圆形， 有完整包膜， 是因年龄增长所致生理性改变。PI-RADS v2.1中将此类表现由2 分下调为1 分， 不需单独报告。与典型BPH 结节对应的是“不典型”结节：边界模糊、透镜状、无包膜或无完整包膜、具有侵袭性。PIRADS v2.1 将其归为2 分（表1，图1）。

2.1.2 DWI 评分标准 PI-RADS v2.1 强调DWI 表现须始终与T2WI 及DCE 对应，因而对DWI 评分标准中2 分、3 分的描述做出修改。PI-RADS v2.0 将2 分描述为ADC 图上边界模糊的低信号，界定不够清晰。PI-RADS v2.1 修订为：ADC 图线样、楔形低信号和/或高b 值DWI 高信号。与T2WI 外周带评分2 分描述相符。PI-RADS v2.0 将3 分描述为ADC 图上局灶性轻或中度低信号，高b 值DWI 轻或中度高信号。该信号特点适用于BPH 结节或PCa， 而PIRADS v2.1 中将典型BPH 结节的T2WI 评分降为1 分。为加以区分，DWI 描述修订为：区别于背景的局灶DWI 高信号/ADC 图低信号；或DWI 显著高信号/ADC 图显著低信号，两者只具其一（表2，图2）。

2.1.3 PI-RADS 评分标准 PI-RADS v2.0 中建立“主序列模式”，移行区评分以T2WI 分值为主，不论DWI 评分结果如何，T2WI 评2 分即为最终结果（表3）。但“不典型”结节内可能含有PCa，因此v2.1 中，T2WI 评2 分者在“主序列模式”基础上需结合DWI，若结节只表现为轻/中度扩散受限，DWI≤3 分，一般是纤维基质增生，最终评分维持2 分不变；若结节扩散受限显著，DWI≥4 分， 其内含PCa 可能性升高，则应将最终评分升级为3 分（表4）[11-12]。

2.2 中央腺体区病灶评估 正常中央腺体位于前列腺底部与精阜间，环绕射精管；T2WI 及ADC 图表现为双侧对称低信号影，高b 值DWI 呈对称稍高信号，DCE 无早期强化。原发于中央腺体区的PCa 少见，通常是移行区或外周带病灶侵犯所致，评分标准的选择取决于病灶起自移行区还是外周带。中央腺体区PCa 表现为双侧中央腺体T2WI 及DWI 形态不对称性及信号异常，DCE 可见局灶性早期强化。但需注意的是，不对称性改变也可因正常变异或移行区BPH 压迫致腺体变形，因此DWI、ADC 图及DCE 对中央腺体区病变良恶性鉴别具有重要作用（图3）[13]。

表1 PI-RADS v2.0 与v2.1 中关于移行区T2WI 评分标准对照

图1 PI-RADS v2.0 将正常前列腺移行区T2WI 表现（A 图）评1 分。PI-RADS v2.1 将典型BPH 结节（B 图，白箭）从2 分下调为1 分，不典型结节（C 图，白箭）评2 分。

2.3 前纤维基质区病灶评估 前纤维基质区位于移行区前方，T2WI、DWI 及ADC 图表现为双侧对称新月形低信号影，DCE 无早期强化。PCa 不起源于前纤维基质区，均为移行区或外周带病灶侵犯所致；其评分标准的选择也与病灶起源有关。前纤维基质区PCa 表现为不对称性增大或软组织肿块， 与盆壁肌肉相比， 病灶T2WI、DWI 呈高信号，ADC 图较正常前纤维基质区信号降低，DCE 可见局灶性早期强化（图4）[14-15]。

表2 PI-RADS v2.0 与v2.1 移行区DWI 评分标准对照

图2 PI-RADS v2.1 修订2 分为DWI 线样/楔形高信号（A 图，白箭），ADC 图线样/楔形低信号（B 图，黑箭）。3 分表现为区别于背景的DWI 局灶高信号（C 图，白箭）/ADC 图低信号（D 图，黑箭）；或DWI 显著高信号/ADC 图显著低信号，两者只具其一。

表3 PI-RADS v2.0 移行区病灶评分标准

表4 PI-RADS v2.1 移行区病灶评分标准

图3 正常中央腺体区T2WI 表现为对称均匀低信号（A 图，白箭），DWI 表现为对称稍高信号（B 图，白箭）。右侧中央腺体区PCa 表现为不对称T2WI 低信号侵犯右侧膀胱及精囊腺（C、D 图，白箭）。

图4 前纤维基质区T2WI 表现为对称均匀显著低信号（A 图，白箭），DWI 表现为对称与前列腺背景近似的低信号（B 图，白箭）。PCa 侵犯前纤维基质区表现为透镜状T2WI 均匀中等低信号病灶（C 图，白箭），DWI 表现为显著高信号（D 图，白箭） 。

3 对双参数MRI 方案的评论

鉴于DCE 诊断PCa 的局限性， 近来仅采集T2WI 及DWI 的双参数MRI （biparametric MRI，bp-MRI）模式评估PCa 成为研究热点[16-17]。相比mp-MRI，bp-MRI 具有许多优势， 如避免对比剂沉积或过敏反应等不良事件、 缩短扫描时间及降低检查费用。但是，PI-RADS 指导委员会指出绝大多数bp-MRI 研究均为单中心前瞻性研究且采用方法不同，多中心临床实验结果可能低于预期，会增加PCa 漏诊率。倘若T2WI 及DWI 影像质量不佳，DCE 则是必要的补充序列，因此建议：在未证实DCE 是PCa诊治的必要技术之前，应首选mp-MRI 方案[18-19]，同时提倡对bp-MRI 做进一步多中心研究， 若得出预期结果，则可作为评分标准修订的依据。

4 小结

PI-RADS v2.1 在前一版的基础上重点就以下方面做了修改和细化：第一，修订mp-MRI 检查技术规范，横断面T2WI 尤其重要，规定为必扫序列。第二，修订移行区PCa 评分标准，典型BPH 由2 分下调为1 分； 不典型结节需结合T2WI 及DWI 综合评估。第三，修订DWI 需与T2WI 评分描述相对应。第四，新增中央腺体区及前纤维基质区PCa 评分解读， 指出评分标准的选择取决于病灶起源于移行区还是外周带。总之，PI-RADS v2.1 评分标准的细化对提高PCa 的诊断与鉴别诊断水平具有重要意义，放射科医生与泌尿外科医生需在后续临床实践与科研中总结新版指南的优缺点， 使指南不断优化、完善，最终使病人受益。