2018年某教学医院ICU医院感染目标性监测研究报告

樊雯婧，杨丽华，欧万秋，徐海群，陈 健，楼冬洁，卢 新，鲜于舒铭

海南省人民医院 (海南 海口 570311)

海南某教学医院综合ICU病房实际开放床位22张，主要收治各类危重术后复苏患者及危重疾病抢救患者。ICU由于其患者病情危重、基础疾病及并发症多、接受侵入性操作频繁、住院时间长等原因，医院感染发生率居高不下[1]，尤其是导管相关性感染高达40%[2]。医院感染及导管相关感染的发生不仅会延长患者住院时间，增加医疗费用，而且会影响预后，加大患者的痛苦甚至造成死亡。因此，控制 ICU 医院感染已成为目前医院感染防控工作的重要内容之一。同全面综合性监测相比，目标性监测具有针对性的特点[1]，它能客观、深入地显示医院感染高发科室的院感发病现况及水平，研究表明，通过目标性监测可以有效降低32%的医院感染发生率[3]。因此，重点监测ICU患者感染及分布、各类导管相关性感染情况并采取对应的防控措施，可以有效降低医院感染发生率和死亡率[4]。根据国家卫健委《医院感染监测规范》的要求，为了解该院综合ICU患者医院感染情况，探索有效的医院感染防控措施，本研究于2018年对ICU开展了目标性监测，现总结如下：

1 对象与方法

1.1监测对象 某教学医院2018年1-12月入住综合ICU的所有患者，并对转出ICU的患者到相应科室进行48h随诊。

1.2监测方法 根据卫健委《医院感染监测规范》制定目标性监测方案，监测入住时间>48 h的患者。医院感染实时监控系统根据病区内每日医嘱自动获取《ICU工作日志》内容；ICU病床主管医生每周五上午10点对病区内当日所有在院患者按照“临床病情分类标准及分值”进行病情评分并录入监控系统(每周1次，每月共4次)，每日对是否留置导尿管、中心静脉导管、建立人工气道机械通气进行评估并接受医院感染管理专职人员的抽查及监督；院感管理专职人员每周2次对入住综合ICU患者进行前瞻性监测，查看在住患者病历，现场与主管医生沟通，通过网上实时监测系统审查感染预警病历，审核院感上报病历，了解病原体送检和检测结果，同时追踪转出ICU患者48 h内发生的感染，统计分析ICU医院感染各项相关感染率及病原体监测结果，同时将结果以月、季度、年为节点，通过报表及监测总结等形式及时反馈给ICU医务人员知晓，保证数据的真实性及完整性，促进持续改进。

1.3诊断标准 医院感染诊断标准以原卫生部《医院感染诊断标准(试行)(2001版)》为依据。泌尿道、呼吸机、中心静脉置管三管相关感染诊断标准依据美国国家医疗保健安全网(NHSN)中相关感染的诊断标准指南[5]。

1.4统计方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料(如年龄)采用t检验，计数资料(如各项感染率)采用χ2检验，当P<0.05时其差异有统计学意义。

2 结果

2.1医院感染基本情况 2018年全年某院ICU合计收治患者488人，发生医院感染46例(其中男性35例，女性11例，年龄12～95岁，平均(57.4±21.9)岁，感染情况详情见表1。其中各季度医院感染率比较无统计学差异(χ2=3.973，P=0.264)；各季度医院感染例次率比较有统计学差异(χ2=11.467，P=0.009)，四个季度两两相比得出第三季度与第一、二季度比较有统计学差异(分别为χ2=4.137，P=0.042；χ2=10.279，P=0.001)；日感染率比较无统计学差异(χ2=3.249，P=0.355)。

表1 某院ICU患者医院感染目标性监测情况

2.2感染部位分布 ICU医院感染部位以下呼吸道感染为主，共33例，占54.10%，其他详情见表2。

表2 ICU患者感染部位分布及构成比

2.3器械使用及相关感染情况 呼吸机使用率为44.28%，呼吸机相关性肺炎感染率为3.8‰，其他情况详见表3。其中各季度使用呼吸机日感染发病率比较有统计学差异(χ2=7.937，P=0.047)；各季度留置导尿管日感染发病率比较有统计学差异(χ2=9.916，P=0.019)；各季度中心静脉置管日感染发病率比较无统计学差异(χ2=0.868，P=0.833)。

表3 侵入性操作相关感染率

2.4病原学监测情况 2018年在ICU院患者痰、血液、腹水、胸水等送检标本中分离病原体，除去同一患者同一感染部位分离的相同菌株，培养出病原菌共429株，其中革兰阴性菌272株，占63.40%，革兰阳性菌16.08%，详见表4；429株病原体中阳性标本数量最多为痰液，占42.42%，详见表5；该年从ICU医院感染患者中培养出病原菌86株，其中革兰阴性菌67株，占77.91%，革兰阳性菌13.95%；检出病原菌前3位菌株为鲍曼不动杆菌(38株，44.19%)、铜绿假单胞菌(13株，15.12%)、肺炎克雷伯杆菌(8株，9.3%)；86株病原体中阳性标本数量最多仍为痰液(50，58.14%)，其次为尿液(11株，12.79%)、静脉血(10株，11.63%)。

表4 ICU在院患者检出病原菌种类分布

表5 2018年ICU在院患者检出病原菌阳性标本分布

3 讨论

3.1ICU医院感染率 本研究结果显示，各季度医院感染发生率无统计学差异而医院感染例次率有统计学差异，表明感染率受季节影响小而受患者自身及其他因素影响较大。医院感染发病率为9.43%，较国内某些研究报道[4，6-8]的感染率低，较刘卫平，刘仙玲等[9-10]报道的感染率高。由于现阶段各医院治疗水平有差异，ASIS也不尽相同，因此各医院医院感染率存在差异[11]。2018年ICU医院感染率和例次率均高于全院同期感染率(分别为2.34%；2.67%)，与相关研究结论相符[10]。造成ICU感染率较高的原因可能有：(1)患者病情严重且合并基础疾病多；住院时间长[10]；临床诊疗中侵入性操作较多，容易造成病原体定植及侵袭。此外，ICU医院感染发生率是普通病房的4-5倍[6]。综上所述，对ICU进行医院感染目标性监测和管理意义重大。

3.2感染部位分布 由表2可知，医院感染部位首位为下呼吸道感染，结论与国内有关研究[10，12]相似。分析原因可能有：(1)患者本身为易感人群；(2)患者长期卧床，使用镇定剂等，痰液不易及时排出导致坠积性肺炎，胃部内容物容易返流入呼吸道，形成感染[7]；(3)频繁的侵袭性操作破坏了呼吸道的完整性，导致其防御功能受损。

3.3器械相关性感染的发病率 李六亿等[13]研究报道国内52家医院ICU器械相关感染监测结果为VAP发病率9.6‰、CAUTI2.2‰、CLABSI为1.4‰。本研究与其结果相比，VAP及CAUTI发病率较低，CLABSI发病率较高。本研究与国际医院感染控制委员会(INICC)的监测结果[14]及外国某研究[15]相比，三管发病率均较低。与美国国家医疗保健安全网络(NHSN)2009年发布的数据[16](不同类型成人ICU CLABSI发病率1.5‰～5.5‰、CAUTI发病率3.1‰～7.4‰、VAP发病率1.9‰～10.7‰)及2013年发布的数据[17](不同类型成人ICU CLABSI发病率0.8‰～2.9‰、CAUTI发病率1.3‰～4.8‰)相比，数据基本一致。

三种器械相关感染中VAP发病率最高，与众多报道结论一致[17-18]。呼吸机相关性肺炎是ICU住院患者常见的院内感染，主要影响因素有患者APACHE Ⅱ评分高、年龄大、广谱抗生素大量使用及呼吸机使用时间长等。因此VAP的防控是ICU目标性监测的重中之重。本研究中CAUTI发病率数值较低，除了与2018年起该院院感专职人员采用医院感染实时监控系统加强了监测外，也有可能是较低的尿培养病原学送检率及较高的无症状菌尿症患者的漏诊率产生的非真实结果。此外，研究表明[19-22]机械通气、导管留置时间长会加大感染风险，感染发生率升高。ICU患者导管使用率较高，与其他临床科室相比其导管相关医院感染发病率也相对较高。因此，要加强可能导致器械相关性医院感染相关因素的防控[23]，严格掌握各种器械使用的适应征，及时送检标本及评估留置管道必要性，缩短留置时间，尽早拔除不必要的导管以降低感染的发生。

3.4ICU病原体的监测 本研究培养的阳性病原菌中以革兰阴性菌为主(63.40%)，与相关研究一致[8,23-24]，检出病原菌首位为鲍曼不动杆菌。ICU医院感染患者培养的阳性标本中痰液最多，与相关研究一致[4]。

2018年该院医院感染信息化实时监控系统的上线为监测感染数据提供了便利，今后可利用电子信息化监测平台对本院不同时间段的监测结果进行纵向对比，与省内外医院经过标准化处理的数据进行横向比对，查找本院与不同医院间医院感染发生率及相关质控指标的差别，扬长避短。持续开展ICU目标性监测并分析比较为准确了解和掌握ICU实际的医院感染情况，制定相应的预防控制与干预措施提供了可靠依据。