东莞市1 419例婴幼儿听力损失的诊断结果分析

钟梅芳 李楚凌

先天性听力障碍是人类常见的出生缺陷疾病，新生儿双侧听力障碍的发生率高达0.1%～0.3%，可通过听力筛查实现早发现、早诊断及早干预，其有效干预康复率可达到90%以上。根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和《新生儿听力筛查技术规范(2010年版)》[1]，东莞市已全面启动并推进新生儿听力筛查工作，成立了新生儿听力障碍诊治中心，启用了市级区域性新生儿听力筛查网络管理系统，实现了对新生儿听力筛查数据在线录入和分类、信息反馈、跟踪随访及干预康复等项目的信息化管理。为了进一步提高东莞市新生儿听力筛查、诊断及干预质量，现对东莞市新生儿听力障碍诊治中心近3年来接诊的1 419例婴幼儿听力损失的早期诊断结果进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2015年9月1日至2018年8月31日在东莞市听力障碍诊治中心初次诊断为听力异常的婴幼儿共1 419例，其中男843例，女576例；首诊年龄0～6月龄1 150例(81.04%)，6～36月龄269例(18.96%)；有听力损失高危因素[1]婴幼儿867例，母婴同室婴幼儿552例。

1.2听力测试方法 测试前，采集婴幼儿的病史，尤其关注听力损失的高危因素及日常对声音的反应情况；进行耳鼻咽喉专科检查，注意耳廓、耳道、鼓膜和软腭等情况。采用睡眠剥夺法或口服10%水合氯醛镇静法让婴幼儿进入睡眠状态，根据婴幼儿听觉发育不同阶段的特点，先进行基本的听力组合测试：气导听性脑干反应(ABR)+畸变产物耳声发射(DPOAE)+声导抗+行为测听，再针对其听力损失情况追加听力测试项目：骨导ABR+听性稳态反应(ASSR)+耳蜗微音电位(CM)及颞骨CT、MRI或耳聋基因检查等。

1.2.1气导ABR测试 采用丹麦国际听力公司的Eclipse EP25 诱发电位仪，在隔声屏蔽室内检测，于前额正中发际下放置记录电极，双侧乳突为参考电极，眉间接地电极，使用ER-3A插入式耳机(耳道闭锁者用耳罩式耳机TDH39P测试)，刺激声为click(短声)，刺激率39.1次/秒，带通滤波100～1 500 Hz，叠加2 000次，初始刺激声强度80 dB nHL，若未能分化出清晰可辨认的I、III、V波，则使用最大输出强度100 dB nHL，以10 dB依次递减的方式，接近反应阈值处变为5 dB，直至找到波V反应阈值。根据各波潜伏期的变化及振幅来判断和识别波形，当波形异常时，即ABR引不出或波形缺失及严重失真，则在同一强度和参数设置下，重复测试2～3次，如有2次波形能重复，则可确定波形。

1.2.2骨导ABR测试 采用丹麦国际听力公司的Eclipse EP25 诱发电位仪，声刺激输出选择骨导耳机，将骨振器放置于婴幼儿耳廓后上方，并用手轻按固定。测试过程中，常规噪声掩蔽，最高输出强度为50 dB HL，其他参数设置及结果判断方法同气导ABR。

1.2.3DPOAE测试 采用丹麦Madsen公司的Capella耳声发射仪，刺激声为两个具一定频率(f)比和强度(L)比关系的纯音f1与f2，f1/f2=1.22，L1/L2为65/55 dB SPL。

1.2.4声导抗测试 采用丹麦Madsen公司的OTOflex 100 声导抗仪，7月龄以下婴儿联合使用226 Hz和1 000 Hz探测音进行鼓室导抗图测试，7月龄以上则主要使用226 Hz探测音。

1.3诊断标准 参考2018年《婴幼儿听力损失诊断与干预指南》[2]，将婴幼儿“听力正常范围”的标准定为：①click-ABR测试波V反应阈≤35 dB nHL；②DPOAE测试有5个或以上频率点幅值在正常范围内且信噪比≥6 dB；③声导抗测试鼓室导抗图为A型(226 Hz)或正峰型(1 000 Hz)。听力损失程度的判定按ABR波V反应阈值分为四级：36～50 dB nHL为轻度，51～70 dB nHL为中度，71～90 dB nHL为重度，≥91 dB nHL为极重度听力损失。

传导性听力损失：鼓室图为B型或C型(1 000 Hz探测音为无峰)，且镫骨肌声反射引不出；气导短声ABR反应阈>35 dB nHL，且波I、III和V潜伏期延长；骨导ABR正常；DPOAE引不出。

感音神经性听力损失：鼓室图为A型或正峰；气导短声ABR反应阈>35 dB nHL；DPOAE异常。

混合性听力损失：同时具备传导性听力损失和感音神经性听力损失的特征。

单侧聋(single side deafness，SSD)：差耳听阈为重度到极重度听力损失，好耳听阈正常[3]。听神经病(AN)：ABR缺失或严重异常，而DPOAE或CM可引出。大前庭水管综合征(LVAS)诊断的主要依据高分辨颞骨CT或内耳MRI检查结果，而基因检测则为当前辅助诊断的重要方法。蜗神经发育不良(CND)定义为蜗神经缺失或细小，缺失为蜗神经在MRI图像上未显示，而细小则为蜗神经直径明显小于同侧的面神经或前庭上、下神经或对侧的蜗神经[4]。

2 结果

2.1DPOAE测试结果 共1 356例(2 712耳)行DPOAE检查，异常2 218耳(81.78%，2 218/2 712)，其中，468耳(314例)DPOAE异常，但ABR反应阈正常；144耳DPOAE和鼓室导抗图均异常，但ABR反应阈正常；46例(85耳)DPOAE正常，但ABR结果严重异常。

2.2声导抗测试结果 1 325例(2 650耳)行226 Hz或/和1 000 Hz探测音声导抗测试，异常754耳(28.45%，754/2 650)，其中715耳1 000 Hz探测音为无正峰型鼓室导抗图，39耳226 Hz探测音为B型或C型。

2.3ABR测试结果 1 419例(2 838耳)皆行气导ABR测试，异常1 105例(1 713耳，60.36%，1 713/2 838)，其中传导性或混合性听力损失600耳(35.03%，600/1 713)，感音神经性听力损失1 113耳(64.97%，1 113/1 713)；轻度听力损失995耳(58.09%，995/1 713)，中度257耳(15.0%，257/1 713)，重度146耳(8.52%，146/1 713)，极重度315耳(18.39%，315/1 713)。单侧聋113例，其中有听力损失高危因素婴幼儿54例，母婴同室婴儿58例；双侧重度到极重度聋151例，其中有听力损失高危因素82例，单侧聋及双侧聋组中有高危因素或病因例数分布见表1。

表1 单侧聋组与双侧聋组中有高危因素者各高危因素或病因例数分布(例)

2.4病因诊断 最终确诊分泌性中耳炎390例(512耳)；先天性小耳畸形77例(87耳)，其中，82耳为轻度到中重度传导性听力损失，5耳为极重度感音神经性听力损失；2例双耳廓严重畸形且ABR测试均引不出者中，1例结合颞骨CT和MRI诊断为Mondini畸形，另1例诊断为21-三体综合征合并肛门闭锁。

婴幼儿听神经病46例(85耳)中，9例为母婴同室婴儿，37例有听力损失高危因素，其中35例在新生儿期有严重高胆红素血症的病史。

结合高分辨颞骨CT或耳聋基因检测及ABR测试绝大多数引出声诱发短潜伏期负反应(ASNR)，共诊断为大前庭水管综合征16例(32耳)，其中15例经高分辨颞骨CT确诊，1例经耳聋基因检测为SLC26A基因纯合突变；仅5耳在ABR测试中未引ASNR，其余27耳均能引出。

结合内耳MRI诊断为蜗神经发育不良27例(36耳)，ABR最大输出(100 dB nHL)时仅1耳见波I～V分化，波V反应阈75 dB nHL；18耳(51.43%，18/35)仅见波I～III分化；17耳(46.57%，17/35)完全无波分化(图1～4)，其中，8耳(22.2%，8/36)的DPOAE或/和CM引出。

图1 例1患儿双侧蜗神经发育不良(CND),ABR最大输出(100 dB nHL)双侧见I～III波分化图2 例2患儿单侧CND,患侧见I～III波分化图3 例3患儿双侧CND,双侧无波形分化图4 例4患儿单侧CND,患侧无波形分化

3 讨论

据国内外报道，在正常人群中，DPOAE各频率的检出率接近或达到100%[5，6]。本研究中有314例(468耳)婴幼儿ABR反应阈正常但DPOAE异常，占17.26%(468/2 712)，可见DPOAE假阳性问题在临床听力检测工作中应予以重视；上述468耳中，144耳(占30.77%)的鼓室导抗图异常，说明受试者中耳功能状态欠佳，尤其婴幼儿期的分泌性中耳炎会严重影响DPOAE测试结果。另外，婴幼儿存在听觉发育迟缓现象，本研究中81.04%(1 150/1 419)都是6月龄内的婴儿，其耳蜗功能尚未发育完善也会导致DPOAE不通过，此类患儿应注意随访观察。

分泌性中耳炎和先天性小耳畸形是导致婴幼儿传导性听力损失的主要疾病。6个月至4岁间为儿童分泌性中耳炎高发期，超过50%婴儿在出生后第1年发病，两岁时增加到60%，学龄前儿童增至90%[7]。根据2018年《婴幼儿听力损失诊断与干预指南》[2]对“传导性听力损失”的诊断，本研究中有390例(512耳)婴幼儿分泌性中耳炎，占听力损失耳的29.89%；在婴幼儿时期，即使轻微的听力损失也会导致明显的言语发育迟缓，进而对其后期的学习和社交产生不良影响[8]。因此，对婴幼儿分泌性中耳炎的早期诊断与干预尤为重要。

外耳和中耳在胚胎发育时间和起源部位一致，耳廓畸形常合并中耳畸形；而且先天性外中耳畸形患者听阈与耳廓畸形分级呈正相关；大部分患耳有轻到中重度听力损失，以单侧多发。80%～90%的外中耳畸形不并发内耳畸形，但偶尔也伴有内耳畸形，并发内耳畸形时多为双侧且听力损失多为极重度[9，10]。本组婴幼儿中共确诊先天性小耳畸形77例(87耳)，其中67例为单侧，10例为双侧；82耳为轻度到中重度传导性听力损失，5耳为极重度感音神经性听力损失；2例双耳廓严重畸形且ABR测试均引不出，其中1例结合颞骨CT和MRI诊断为Mondini畸形，另1例诊断为21-三体综合征合并肛门闭锁。本研究结果符合上述文献报道的有关先天性小耳畸形的流行病学与临床听力学特征。

婴幼儿单侧聋的首要高危因素或病因是先天性小耳畸形，其次是单侧蜗神经发育异常，再者是细菌或病毒感染性耳聋和听神经病等[11，12]。本研究重度到极重度听力损失病例中，单侧聋113例，其中58例为母婴同室婴儿，54例有听力损失高危因素。由表1可见，单侧聋组中先天性小耳畸形31例(83.78%，31/37)、蜗神经发育不良15例(62.50%，15/24)、细菌病毒感染3例(75.0%，3/4)，明显高于双侧聋组。绝大多数双耳听力损失的儿童都可以从个性化的助听器验配或人工耳蜗植入中获益，但是对于单侧聋的干预策略与方法尚未达成共识。单侧聋对婴幼儿的全面发育也有影响，因此，对单侧聋婴幼儿应给予高度关注和密切随访。

婴幼儿听神经病是指在婴幼儿期(3岁以内)被确诊的听神经病[13]。在本组对象中共有46例(85耳)确诊为听神经病，其中7例单侧发病，39例双侧发病；9例母婴同室婴儿，37例有听力损失高危因素，其中35例在新生儿期有严重高胆红素血症的病史，占本组听神经病婴幼儿76.09%(35/46)，可见，新生儿高胆红素血症是婴幼儿听神经病的首要高危因素。

本研究重度到极重度聋听力损失患儿中，16例(32耳)为大前庭水管综合征(LVAS)，其中15例经高分辨颞骨CT确诊，1例经耳聋基因筛查为SLC26A基因纯合突变；仅5耳在ABR测试中未引出声诱发短潜伏期负反应波(ASNR)，其余27耳均能引出，引出率为84.38%(27/32)，与李超等[14]报道的85.7%和兰兰等报道的75.7%[15]接近。可见，重度至极重度听力损失的婴幼儿在ABR测试中若引出ASNR，则有利于临床辅助诊断LVAS。另外，本组对象中经内耳MRI诊断为蜗神经发育不良(CND)的27例(36耳)中18例为单侧发病，9例为双侧发病；皆予以最大输出(100 dB nHL)声刺激行ABR测试，仅1耳见波I～V分化尚好，波V反应阈75 dB nHL，18耳(51.43%，18/35)仅见波I～III分化，17耳(46.57%，17/35)完全无波分化；与莫玲燕等[16]报道的20例(37耳)CND病例中有86.49%最大输出(100 dB nHL)ABR无波分化有较大差异。这可能与本研究所采用的ABR测试仪或研究对象蜗神经具体的病变部位和发病机制与上述研究有差异等有关。因此，如果受试者ABR测试时最大输出仅见波I～III，IV～V波消失，应高度重视和关注，除了建议追加相应的听力测试项目，还应行内耳MRI检查以评估蜗神经的发育状况。有文献报道蜗神经发育不良在听神经病患者中出现率较高[17]，也有研究表明蜗神经发育不良或听神经脱髓鞘病变等是听神经病的病变部位和病因之一，患者可表现出与听神经病相似的特点[13]；本研究CND病例组中有8耳(22.2%，8/36)表现出听神经病的听力学特征，值得关注。

综上所述，本组1 419例(2 838耳)婴幼儿，最终确诊1 713耳(60.36%)听力损失；其中以感音神经性听力损失者居多，应根据其不同发育阶段特点对婴幼儿进行多项听力检测，综合评估婴幼儿听力损失性质、程度，必要时行MRI等影像学检查及耳聋基因检测，可对婴幼儿的听力损失病因做出早期诊断，利于早干预，尽可能减少对其言语语言发育造成影响。