几项常规验光实验结果偏差原因分析

文 叶盛

配一副舒适的眼镜，从而获得清晰的视力，是每一位屈光不正者所期望的。而验光师更是希望通过自己所掌握的专业技能，为每一位屈光不正者带来清晰和光明。但现实中有一个问题常常困扰着屈光不正者，同时也困扰着验光师：为什么同一个患者在不同的眼镜店（或配镜机构），或经不同的验光师，验光的结果经常存在差异？对此，也存在着各种解释，诸如仪器精度、患者身体状况、环境干扰等等，不一而足。客观地说，上述因素的确会在一定程度上对验光结果产生影响，但除此之外，是否还存在其他更重要的因素，更具体地说，是否可以通过对现行常规屈光检查的定量方法与原则加以分析，对验光过程中验光师与被检查者对验光检查的方法、过程等环节的理解和认知度是否一致加以分析，从中找出更确切的原因呢？答案是肯定的。本文拟对目前常规验光的方法、过程、操作程序及目的、原则进行一些探讨。

1 （规范）验光、验光方法与验光原则

1.1 （规范）验光

众所周知，验光是对人眼的视力、视觉功能在排除病理因素影响的前提下，由专业验光师进行的定性和定量的检查、实验以及分析的过程。通常需要经过初测、精测和试验（试镜）分析与评估3个阶段，才能决定验光处方。这就要求验光师必须掌握主观与客观多项检测技能和丰富的临床实践经验，才能确保为屈光不正者验出精确的光度，进而配制出标准合适的眼镜。因此，“验光”是一门技术，更是一门艺术。

1.2 验光方法

验光的方法主要有“客观验光法”与“主观验光法”，二者是验光师必备的技能之一。在验光时，我们一般需要将两种方法结合应用。

1.2.1 客观验光法

常用的客观验光方法有“检影验光”“电脑验光”以及“摄影验光”等。客观验光法是在不需被验光人主观认识，直接由检查人根据经验观察、仪器测定、照片分析获得被验光人屈光状态和屈光程度的方法。其优点是迅速、准确、客观。所谓客观，是指在整个检查过程中，不需要被检查人主观意识参与和反应。其中“检影验光”则是眼镜行业和视光学界最常用及应用手段最灵活的方法。“客观验光法”的缺陷是忽视了被检查人的主观感受和反应，在检查结果及配镜的适应性方面存在一定的片面性。

1.2.2 主观验光法

主观验光方法一般常用的仪器设备有“综合验光仪”“验光试片箱”及“试镜架”等。主观验光是检查者根据被检人在检查过程中的视力及视觉反应，即主观表述的视觉症状感受，由验光师根据其表述，对被检人的屈光状态进行诊断和矫正的过程。验光过程中依赖二者之间的交流、配合、认同，多受被检人的主观感受和认同影响。该法的缺点是对于沟通与理解困难的人群，譬如婴幼儿、智障者、文盲、聋哑及身体残疾者，实施困难或无法实施。

1.3 验光行为原则

验光行为虽然具有一定的医疗属性，但验光师不是医师。眼镜是以光学手段矫正单纯性屈光不正，或针对一些病理性屈光不正进行辅助矫正手段。验光师应严格区分职业范围，遵守职业道德。验光师应与专业医师在工作职能分工协作、互相配合。

2 （规范）验光的程序与原则

验光过程是一个系统性和规范性很强、精确度很高、步骤较为复杂的过程。在长期的实践中，依据现代视光学理论，针对每项检查及操作步骤都制定了严格的检查和矫正原则。其程序大致可分为初测、精测和试验（试镜）分析与评估3个阶段。

2.1 初测阶段

2.1.1 程序

初测阶段包括问诊（本人及家族遗传性病史、用眼习惯、环境、用眼负荷等，了解配镜目的、期望值及对眼镜的认知程度）、眼卫生检查（排除病理因素引起的视力不良）、初步检查（视力检测、原镜及矫正视力）、客观验光（检影、电脑或其他方法获得初始屈光度）。

2.1.2 原则

排除被检查者视力不良的病理因素，客观验光根据具体需要使用两种方法检验。

2.2 精测阶段

2.2.1 程序

精测阶段主要目的是对初始屈光度进行验证，需要通过主观验光法完成。包括：散瞳或远雾视（放松被检眼调节）、精确球镜（红绿试验或MPMVA）、精确柱镜（散光表或JCC）、双眼平衡（调节及屈光平衡、偏振分视或棱镜分视）、调节力检测（主要用于老视的近读附加）。

2.2.2 原则

屈光全矫、双色试验红绿等情况及MPMVA、双眼调节与屈光平衡。

2.3 试验与处方阶段

2.3.1 程序

将验光结果置于试镜架、调整被检人戴镜位置、让戴镜人使用“试镜”做近阅读及远注视试验，根据戴镜主述反应评估分析、告知“试镜”与“配成镜”的视觉差异，选择镜架及镜片，并决定配镜处方。试验与处方阶段的目的主要是检验验光结果是否支持被检人远、近戴镜的视力要求以及视觉是否稳定。

2.3.2 原则

在配适性基础上进行屈光全矫正，以维持戴镜人远、近视觉的持久性为原则。

3 几项影响验光结果的因素及分析

3.1 红绿双色试验

为确认屈光矫正状态而利用色象差原理设计的检测视标实验。同时，检测被检查人屈光矫正是否适量。

3.1.1 影响因素

检测结果要求红、绿视标同等清晰。但实际检测时经常遇到被检人总是主述红色清晰。待修正球镜致红绿同等清晰后，而实际近视屈光已经过矫。

图1

3.1.2 分析原因

在使用综合验光仪进行主观检查时，很多仪器的投影仪都安装在仪器侧面，投射视标时并非垂直视标板与视线平行，造成视标光线产生一定偏光角度（如图2）。而红色视标位于左测，相对投射距离较近，反射角小，易感知（当然还有环境亮度与被检人对色彩的性格等因素影响）。

图2

3.2 矫正视力确认

主观验光时验光师需要根据被检人的视力表述，对矫正镜度作相应调整。如果被检人对视力的确认标准与验光师的执行标准存在差异，势必对验光结果产生影响。

3.2.1 影响因素

被检人对视力的期望值与验光师给予视力的定量标准不一致（如图3）。被检人确认期望影像，而不确认视网膜影像。

图3

3.2.2 分析原因

视力检查视标是按照5分视角设计的图形、图案。被检人能够辨认的最小视标开口方向，即为该视标的视力。验光师依此定量标准予以确认被检人的视力（如图4-1）。而被检人期望获得的视力往往并非如此。这是由于被检人大多以视标的清晰程度来确定视力（如图4-2）。而验光师如忽略了此点因素，就极有可能受到误导，从而影响验光结果（此外，还有视力表本身的制作精确度、对比度等因素）。

图4-1

图4-2

3.3 矫正视力标准

受“防止近视过矫”原因和一部分患者害怕眼镜“越戴越深”的观念影响，不少专业人员给单眼验光定量视力1.0为矫正标准。

3.3.1 影响因素

由于个体差异，每人的视敏度、屈光度各不相同，1.0矫正视力不能作为屈光矫正的标准，否则必将造成人为的屈光误矫。

3.3.2 分析原因

验光师和被检人都存在对视光学理论、屈光矫正原则的误解，特别是被检人潜意识中认为“绝对清晰”才是视力标准。

例如：验光结果为：

OD：-3.00DS 1.0

OS：-2.75DS 1.0

复验结果为：

OD：-3.25DS 1.2

OS：-3.00DS 1.2

3.4 远雾视

为使被检眼在验光过程中始终处于调节放松状态，利用在被检眼前添加过量的正球镜，使被检眼被迫放弃调节的方法。雾视的正镜量值因人、因基础屈光而异（如图5-1）。

图5-1

3.4.1 影响因素

雾视过量或雾视不足。雾视过量造成被检眼“失去”固视目标，诱发张力性调节，而雾视不足，则被检眼可以动用调节（清晰地看见目标），两者均会造成雾视无效，影响验光结果。

3.4.2 分析原因

验光师未明确雾视的基础原理、实际意义及目的，对雾视操作过程缺乏把握性和控制能力，如在实验过程中要求被检人始终注视视标。在雾视的过程中要求被检人能够看到视标，但是不能动用调节将视标看得更清楚。也就是说被检查人越使用调节，反而使视标变得更模糊（如图5-2）。而如果验光师在雾视时使用固定的雾视镜度，如：+3.00DS或+3.50DS，就可能导致雾视过量，致使被检人根本看不到视标。另一种情况是，在被检人主述视标刚开始出现模糊时就停止添加正镜，但被检人在随后还可以动用调节使视标看得更加清晰。这两种情况都会导致雾视无效（当然，还有被检人在雾视过程中注视分散、环境干扰等因素影响）。

图5-2

4 解决方法

4.1 红绿双色试验

将投影仪（视力表）按照仪器设计标准环境、距离使用，最主要是投射位置、角度与被检人视线保持一致（见附录图）。

在检查过程中注意被测眼的视力状况与客观检查结果的对应关系。如客观检查结果为：R：-3.25 1.0、L：-3.00 1.0，而此时被检眼视力为R：0.6、L：0.6，即可知被检眼处于近视欠矫状态，双色试验结果应为红色视标清晰，如结果相反则双色试验无效。

在红绿双色试验结果不能确定其有效性时，可采用远交叉视标检测（如图6），并遵循MPMVA原则。

图6

4.2 矫正视力确认及标准

检查视力表精确度、对比度、环境光线照度是否符合要求；确认被检人视力时要求其准确读（指）出视标的开口方向。尽量避免使用“这一行清楚吗？”或“看得清楚吗？”类似问语，以免使被检人误解。必要时向被检人说明屈光矫正的原则与清晰视力对用眼及眼发育的意义（近视欠矫的害处），告知被检人验光检查结果并不等于配镜度数，这一结果还需要进行试验戴镜而决定。

4.3 远雾视

了解雾视是在基础屈光不正基本或完全矫正的双眼上实施的。不能满足雾视实验的应采用药物进行睫状肌麻痹。在雾视的过程中应始终让被检眼接受到视标的刺激，而且这一过程必须是逐步进行的：比如由视力1.0开始，逐步添加+0.25DS至视力0.9～0.8，再逐步添加+0.25DS至0.7～0.6……0.3。而雾视视力低于0.3就可能造成雾视过量，诱发张力性调节。切记雾视的有效性不是视标变模糊，而是在一定时间内，被检人注视视标（使用调节）始终处于模糊状态。要求提示被检人努力注视视标，如视标变清晰了应告知验光师，验光师应再次添加正镜度使视标维持模糊状态。

5 结论

综上所述，在验光过程中受客观条件、主观判断等一系列因素影响，在许多环节上的疏忽很容易给检查及验光的结果造成偏差。而本文只是就一部分主要环节，即由于检查人与被检查人认识、理解及操作时的疏忽，作出简单分析。由于验光结果本身并不存在标准性，所以验光的标准性只存在于验光过程与方法当中。只要我们在验光过程中注重消除或缩小各个环节之间所产生的误差，就能有效提高验光的准确性，从而最大限度地减小或消除偏差。

附录：

图1 验光室视距要求

图2 投影投射视标示意