注视差异在验光中的应用

文 谭波

在生活中我们用一只眼睛就可以看清物体，但是为什么要使用两只眼睛呢？是因为在双眼的协同工作下，才有良好的视野，而且双眼视力会高于单眼视力并具备空间方位感。具体说，两只眼睛的协同工作绝不是1+1=2，而是1+1＞2，所以两只眼睛的协同工作才是我们验光师研究的方向。

正常情况下，双眼的视功能分为三级，包括同时视、融像视、立体视。一般情况下，通过验光配镜，即可以解决屈光不正问题，使单眼视力达到正常状态，但是要获得清晰、舒适、持久的良好视觉，还必须进行双眼视功能的检查及调整，良好的立体视觉才是正常健康的视觉体验，而良好的立体视功能是建立在正常的融像视功能之上，因此，要解决立体视问题，就必须深入了解融像视功能。

1 融像与注视差异

融像视功能是指将两只眼睛分别看到的影像合成一个影像的功能。要了解融像视功能，必须首先了解“帕努姆空间”：即双眼在注视同一点状目标的状态下，双眼视线的结点与目标物点所形成的外接圆称为双眼单视圆（如图1），双眼单视圆上的任意一点都能在双眼视网膜对应点成像，因此能被双眼融像。

图1

理论上只有在双眼单视圆上的目标才能在双眼视网膜的对应点上成像，才能被双眼融合为单一的目标，然而当双眼保持注视双眼单视圆上的单一目标时，位于双眼单视圆近侧或远侧的微距物点，虽然不是落在双眼视网膜的对应点上，仍可使人产生双眼单视。这是因为人类经过视觉实践的锻炼，原来的双眼视网膜对应点已扩大成对应区，并把单视圆包括在内，这种扩大的双眼单视区由帕努姆（Panum）于1856年所证实，故称为Panum对应感觉区（帕努姆单视区）（如图2）。双眼近复视极限与双眼远复视极限之间的微距区域称为Panum空间（如图3）。近复视极限称为Panum空间近界，远复视极限称为Panum空间远界，Panum空间投射在视网膜相应的微径融像区域称为Panum融像区。在Panum融像区内，双眼可以克服轻微的视差维持双眼单视。从上图可以看出，帕努姆空间的范围在正前方比较小，越往周边空间越大。双眼在注视同一个目标物点时，微量偏斜的眼位可利用双眼Panum融像区微径区域内的非对应点形成双眼融像，微量集合不足利用双眼颞侧非对应点融像称为外向注视差异，又称为集合滞后。微量集合过度，利用双眼鼻侧非对应点融像称为内向注视差异，又称为集合超前；若将双眼视线结点与黄斑中心凹的连线延长，称为生理视轴，注视差异导致的双眼聚散误差可使双眼生理视轴并不对准注视目标（另有实际视轴的交点对准注视目标），实际视轴与生理视轴之间就会产生视差夹角。双眼视差夹角的和值就称为双眼注视差异。

图2

图3

2 注视差异与立体视

帕努姆区是知觉性融合的范围，视网膜非对应点的影像能够融像，有利于人类双眼单视的稳定性，否则视线微小的移动也会出现复视，即双眼单视不能稳定。

处于帕努姆单视区内的注视点，由于双眼视差的逐渐增加和视觉发育中的实际锻炼，保持着双眼单视并形成立体视觉。目前，双眼视差能引起深度感知的基本原理已经应用到了各个领域，如立体电影、辨别伪钞等，立体感的程度会随着两眼视差的增大而增加。影响立体视的因素主要有3个，即视力、眼位、视野。视力是能否看清的问题，可通过屈光矫正解决，眼位则决定了视差的大小及其类型，即零视差、交叉视差、非交叉视差。视野重叠部分大小对立体视的影响也很重要，如果一只眼或双眼呈管状视野，视野缩窄变小，其双眼视野重叠部分减小，则会引起双眼视功能减退，立体视觉下降，甚至丧失立体视功能。

3 注视差异与注视眼

分析双眼注视差异，有一个问题是无法回避的，那就是主视眼的问题。在百度百科或搜狗百科中，对主视眼的定义是：“主视眼也叫注视眼、优势眼。从人的生理角度讲，每个人都有一个主视眼，可能是左眼，也可能是右眼。主视眼所看到的东西会被大脑优先接受。”从图4中不难看出，当人们的双眼注视红色目标时，如果验光时双眼视力不能平衡，我们就会进入判断主视眼的环节，假设判定右眼为主视眼，那么被检查者注视蓝色目标时，由于距离及角度的原因，右眼蓝色目标影像会成像于黄斑中心凹，但是左眼蓝色目标影像成像位置则会偏颞侧，从而形成视差，这个时候说右眼为主视眼是没有问题的，但是如果双眼注视绿色目标时，也是由于距离及角度的原因，绿色目标影像会在左眼成像于黄斑中心凹，右眼成像于偏颞侧，这个时候则应该说主视眼是左眼。由此可见，主视眼并不是一个绝对的概念，而且注视情况应该分为静态注视和动态注视：在静态注视的情况下，双眼的不适感基本没有；在动态注视的情况下，则可能存在不适感。因此，在验光的过程中，专业人员应该放弃静态主副眼的测定，而着力寻找与双眼视力最为接近具有良好视功能体验的方案。

结合实践中的工作经验，针对视力平衡环节，在给儿童学生验光时应酌情考虑让非优势眼的视力略优于优势眼，从而避免因双眼视力发展不平衡而导致强者愈强、弱者被压抑的情况。在给成人验光时，则应酌情考虑让优势眼略好，同时遵从患者的用眼习惯，减少新镜反应，从而提高新配眼镜的舒适度。

图4

4 注视差异检查结果分析

在验光过程中，尽量达到双眼视力平衡后，就可进入视功能检查环节，在此重点分析一下眼位的检查：图5、图6是我们常用的隐斜检查图标，在视功能检查中配合旋转棱镜可以直接用来测量斜视棱镜度，因为是双眼分视图标，检查出的结果应称为分离性隐斜视，检查结果基本偏高。如果用于配镜处方，顾客的耐受度多数不好，体验较差。图7固视差异图标则是双眼分别都可以看到中心圆环，双眼可以充分融像，配合旋转棱镜检查出的结果更适用于验光处方，所以在此建议眼位检查重点使用固视差异图标。

图5

图6

图7

使用固视差异图标检查，在屈光矫正的前提下，双眼前附加偏振辅助镜片，若出现非双眼所见图形，则双眼存在着较大注视差异，说明被检查者并未采用黄斑中心凹进行注视，而是存在微量集合不足或集合过度，此时作为参照目标的4条短线的位置就会发生相对变化。例如：上下两条短线表现为左右错位，为外隐斜或内隐斜的症状，附加底向内或底向外的棱镜，调整至双眼所见形态，判断隐斜性质及隐斜量；左右两条短线表现为上下错位，为垂直隐斜，附加底向下或底向上的棱镜，调整至双眼所见形态。

右眼所见

左眼所见

双眼所见

下面4图为固视异常的常见表现形式，固视差异的大致可分为3类：

（1）正固视差异：为了维持双眼单视，患眼取微量融合过度，表现为内斜视，又称为内向固视差异，检查结果记录为+值或BO棱镜量。

（2）负固视差异：为了维持双眼单视，患眼取微量融合不足，表现为外斜视，又称为外向固视差异，检查结果记录为-值或BI棱镜量。

（3）垂直性固视：为了维特双眼单视，患眼取微度上斜视或下斜视，又分为上固视差异或下固视差异。

内向注视差异

外向注视差异

右上注视差异

左上注视差异

5 双眼视验光的应用

从前，笔者在学习德式验光的时候，首次接触到双眼同时视验光，这种国际上新的验光操作体验及理念证实了自己的一些设想，双眼视验光对于良好视觉的极致追求让我对于德国验光从业者严谨认真的态度十分佩服。具体说，双眼视验光的优势在于充分考虑了双眼的相互作用和影响，最明显的对比就是遮盖单眼精调散光与双眼视单眼精调散光会有细微的不同，在患者的试镜体验中双眼视检查的验光处方明显更舒适。现在日常使用的验光设备也完全可以在双眼视的状态下进行验光，利用偏振分视进行双眼屈光度的精确调整及散光的精确调整，在利用综合验光仪进行的双眼固视视差检查和立体视检查中，通常使用的图标都是带有中心固视圆的图标。可以预见，今后随着双眼视检查图标的增加，双眼固视同时视检查的应用必然会越来越广泛。

6 总结

重新获得清晰、舒适的视觉感受，对于任何一位屈光不正患者而言都是起码的诉求，简而言之，解决视力清晰问题只需做到精确的屈光矫正即可，但是要做到让患者佩戴舒适，则需要专业人员具备更多的验配经验和更高的技术。一般而言，近视患者配镜处方都是远视力矫正，也就是说近视患者看远时，理论上在屈光矫正的前提下不需要动用调节，此时，戴镜不舒适的原因主要就是双眼的协调工作不好，导致视功能异常。因此，在验光的程序上视功能检查就成为必查项目。但在日常中，眼位检查方法往往是在完全破开融像的前提下进行的，没有考虑双眼相互影响的作用，导致出具的验光处方多数难以适用。相形之下，使用固视差异图标检查出的结果因为考虑到融像的影响，可以印证远用融合范围检查结果，因而更具有参考价值，通过固视差异图标检查出的小棱镜处方也就可以更好地为近视患者提供舒适的戴镜体验。