胃三维容积测定对评估术后胃轻瘫患者G-POEM手术疗效的价值

卢延嘉，胡中倩*，黄岩，韩煜东，李嘉，谭佳成

1.东南大学附属中大医院超声诊断科，江苏南京 210009；2.南京中医药大学，南京市中医院超声科，江苏南京 210001，3.南京医科大学附属南京医院，南京市第一医院超声医学科，江苏南京 210006；4.东南大学附属中大医院消化科，江苏南京 210009；*通讯作者 胡中倩 hzq920@126.com

胃轻瘫指以胃排空障碍为主要特点的综合征，主要表现为餐后饱胀、恶心、呕吐等，严重影响患者的生活质量。多种原因可引起胃轻瘫，如胃部分切除、糖尿病、神经系统疾病（如帕金森综合征）以及特发性胃轻瘫[1-2]。0.6%～7.0%的行胃部分切除术患者可出现胃轻瘫[3-4]。其中大部分患者可通过内科药物或其他非手术方法治愈；但仍有部分患者无法减轻胃轻瘫症状，给其生活带来较大的痛苦[5]。经口内镜下胃幽门环肌切开术（gastric peroral endoscopic pyloromyotomy，GPOEM）主要用于缓解胃轻瘫患者的临床症状。临床上通常通过临床症状的减轻程度判断 G-POEM 的手术效果。然而，仅依靠临床症状的改善情况判断手术疗效具有主观性[6]。胃三维超声容积法具有良好的重复性和可靠性，且无放射性污染，易获得，与核素胃排空显像具有高度的相关性，可较好地反映胃的排空情况[7]。故本研究拟通过超声胃三维容积测定判断术后胃轻瘫患者 G-POEM 的手术疗效，并与临床症状评分进行相关性分析，以期为G-POEM手术疗效的评估提供相对客观的超声参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年8月—2018年8月东南大学附属中大医院行胃部分切除术患者的临床资料。纳入标准：胃瘫主要症状指数（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）评分确诊为胃轻瘫（GCSI评分>2.3分）[8-10]。排除标准：①经胃镜检查等排除胃食管反流病、溃疡、肿瘤等其他器质性病变；②排除糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病等引起胃瘫的基础疾病患者。研究最终纳入20例患者，其中男13例，女7例；年龄48～77岁，平均（64.8±8.60）岁；体重指数（17.9±2.8）kg/m2，胃部分切除术后至出现胃瘫的时间0～14年，胃瘫病程0.2～18年。

1.2 检查方法

1.2.1 G-POEM 手术前后 GCSI评分 记录患者 GPOEM术前及术后1周GCSI评分。胃瘫临床症状指数量表由3个子量表、9条常见的胃轻瘫症状组成：恶心、呕吐评估（恶心、干呕、呕吐），餐后饱胀感/早饱评估（胃部胀满、早饱、过度的餐后饱腹感、食欲不振）及腹胀评估（腹胀、腹部膨隆）。要求患者对过去的症状进行回顾，从0分（无）到5分（非常严重）评估每项症状的严重程度。每个子量表的得分为该表各条目的平均分，GCSI总分则为3个子量表的平均分，GCSI总分在0～5分之间，分数越高，症状越严重[11]。

1.2.2 超声胃三维容积的测定 造影剂选择“胃窗”声学造影剂，取造影剂48 g置入约500 ml的35～40℃水中，搅拌均匀且待其冷却后，取约200 ml嘱患者于2 min内饮服。

超声检查前患者禁食约8～12 h。使用GE LOGIQ E9超声诊断仪，选用四维容积探头RAB 6-D，超声检查前需探查胃，确保胃内未见明显残留时进行此项检查。检查时患者取坐位，身体与检查床成90°。由1名主治及以上职称的超声诊断医师分别于患者口服造影剂后 5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min、90 min测量各时间点的胃容积。测量方法：在胃二维超声切面的基础上根据腹腔胃的轮廓选取腹腔胃最大显示切面，然后启动三维容积探头。探头自动扇形扫查后，图像自动处理并进入三维工作站。选择15°为旋转角度，手动勾画出各角度的腹腔胃轮廓后，仪器自动构建出虚拟胃三维图像，并计算出胃容积。G-POEM手术前后1周采用上述方法分别测量胃容积。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，正态分布的计量资料以±s表示，手术前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验；手术前后临床症状评分差值与胃容积差值进行Pearson相关分析，相关系数 0.00～0.19为极低相关，0.20～0.39为低度相关，0.40～0.69为中度相关，0.70～0.89为高度相关，0.90～1.00为极高相关。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 G-POEM手术前后临床症状评分结果 本组患者术前GCSI评分2.34～4.91分，平均（3.29±0.77）分；术后评分0.5～2.20分，平均（1.38±0.52）分。术后临床症状评分较术前显著改善，差异有统计学意义（t=10.135，P=0.000）。

2.2 G-POEM手术前后超声胃三维容积的测定结果 超声胃三维容积测定中，16例患者在G-POEM术后胃排空时间明显减少，术前胃排空时间为90（90，90）min，术后胃排空时间为 25（15，40）min，差异有统计学意义（Z=-3.536，P=0.000）；其中1例患者术前90 min胃未排空，术后25 min胃内仅剩少许造影剂，40 min测量时胃内无造影剂（图1、2）。另4例患者术后在所测时间范围内胃并未完全排空，但胃容积明显减少，术前90 min时胃容积分别为66.65 ml、114.54 ml、104.29 ml、40.77 ml，术后90 min测量时胃容积分别为18.36 ml、64.36 ml、65.59 ml、27.33 ml；其中 1 例患者术前及术后不同时间点的胃容积见图3。

图1 男，76岁，G-POEM手术前的胃三维容积测定。A～G分别为G-POEM手术前该患者分别于口服造影剂后5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min、90 min测量时胃内均有造影剂；各时间点图中a示横切面，b示冠状切面，c示矢状切面，d示根据a、b、c 3个切面中虚线部分勾勒的胃组织重建所得虚拟胃三维图像

图2 男，76岁，G-POEM手术后的胃三维容积测定。A～C分别为G-POEM手术后该患者于口服造影剂后5 min、15 min、25 min测量时胃内均有造影剂，其中25 min时胃内仅剩少许造影剂，40 min测量时胃已完全排空；各时间点图中a示横切面，b示冠状切面，c示矢状切面，d示根据a、b、c 3个切面中虚线部分勾勒的胃组织重建所得虚拟胃三维图像

图3 女，56岁，G-POEM手术前后各时间点的胃三维容积测定值。术后各时间点的胃三维容积测定值均明显小于术前各时间点

2.3 G-POEM 手术前后超声胃三维容积测定差值与临床症状改善评分的相关性分析 5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min各时间点胃容积差值与临床症状评分差值呈正相关（r=0.497、0.640、0.674、0.767、0.770、0.519，P<0.05）。其中5 min、15 min、25 min、70 min时间点上，两组数据呈中度相关（P<0.05）；在 40 min、55 min时间点上，两组数据呈高度相关（P<0.05）。90 min时间点手术前后胃容积差值与临床症状评分差值无相关性（r=0.215，P>0.05）。患者手术前后各时间点的胃容积差值与GCSI差值的相关性分析见表1、图4。

表1 G-POEM手术前后不同时间点的胃容积差值与临床评分差值的相关性分析

图4 口服造影剂后不同时间点G-POEM手术前后胃三维容积测量差值与临床症状评分差值的相关性。A：5 min；B：15 min；C：25 min；D：40 min；E：55 min；F：70 min；G：90 min

3 讨论

G-POEM手术旨在改善胃轻瘫患者的临床症状，提高患者的生活质量，临床常采用临床症状评分评判症状的改善情况[12-13]。该评分仅依靠患者个人感觉，具有较强的主观性[14]。由于G-POEM手术主要通过改善胃排空来缓解胃轻瘫的临床症状，故本研究通过超声定量检测胃排空的检查方法为临床提供参考。三维超声检查安全性高，常用于胎儿检查[15]；而三维容积测定技术可根据测量部位的实际大小及形态勾画出测量部位的容积，从而获得定量、准确的容积数值[16]。糖尿病胃轻瘫的影像学检测方法包括三维超声[17]。故本研究将三维超声检测胃排空的方法应用于术后胃轻瘫患者G-POEM手术疗效的评价。

由于本研究纳入患者均行胃部分切除，故胃容积较正常人减小，如口服造影剂过多，部分患者可能无法完全咽下；但如果口服造影剂过少，也会对胃排空造成一定的影响[18]。因此，本研究常规采用口服造影剂约200 ml。此外，由于手术原因使部分患者的胃的位置发生移位，部分上抬至胸腔内，故本研究主要测量腹腔内的胃容积。对于极个别食管胃切除部分较多导致胃完全上抬至胸腔内的患者，则无法进行超声探查胃容积。

Gonzalez等[19]报道G-POEM治疗29例胃轻瘫，其中糖尿病胃轻瘫7例、术后胃轻瘫5例、特发性胃轻瘫15例、其他原因所致胃轻瘫2例，临床症状改善率为69%，胃排空好转率为69.5%。而Bapaye等[20]纳入2例术后胃轻瘫患者的研究表明G-POEM手术的临床症状好转率为 100%，胃排空好转率为100%。

本组20例术后胃轻瘫患者G-POEM手术后临床症状改善率为100%，由术前的2.34～4.91分降低至术后的 0.50～2.20分，三维超声检测胃排空好转率为100%，超声检查结果与临床症状评分的改善情况基本一致；且在5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min测量时，超声测量数据均与临床症状的评分改善呈正相关。其中在40 min和55 min时超声测量数据与临床症状评分呈高度正相关，提示超声三维容积测定技术在这2个时间点较其他时间点可以更加准确地反映患者临床症状的评分改善情况。如采用这2个时间点作为胃三维容积常规时间测定点，可有望简化临床观察胃排空体积的方法，进而方便临床应用。

总之，超声胃三维容积测定技术简单、安全、非侵袭性，可重复性好，且可以得到胃排空容积的精确数值[15]。本研究纳入病例数相对较少，未来需要开展前瞻性对照研究，以期为超声胃三维容积测定方法用于G-POEM手术疗效的评价提供更多的客观依据。