CT平扫非均一密度血肿与原发性基底节区脑出血患者预后的关系

何敏 陈后勤 邵凌云 左键 韩江全

[摘要] 目的 探討CT平扫非均一密度血肿与原发性基底节区脑出血患者临床预后的关系。 方法 选择2014年1月～2018年10月安徽省芜湖市第一人民医院收治的原发性基底节区脑出血6 h内患者146例，根据患者改良Rankin量表（mRS）将其分为预后良好组（0～2分）77例和预后不良组（3～6分）69例;采用单因素方差分析及多因素Logistic回归分析筛选不良临床预后的危险因素。 结果 预后不良组患者入院时收缩压、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、非均一密度血肿阳性率、血肿混杂征阳性率、血肿黑洞征阳性率、早期神经功能恶化率、血肿扩大率、3周NIHSS评分、mRS评分均高于预后良好组，而首次CT完成时间短于预后良好组，基线血肿体积大于预后良好组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。非均一密度血肿阳性和入院时收缩压均是基底节区脑出血患者血肿扩大、早期神经功能恶化及6个月不良预后的影响因素（P < 0.05）。 结论 CT非均一密度血肿（黑洞征或混杂征）是自发性脑出血预后不良的危险因素。

[关键词] 脑出血;黑洞征;混杂征;非均一密度血肿;临床预后

[中图分类号] R743.34          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0184-05

Relationship CT scan non-uniform density hematoma and clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia between on plain

HE Min1   CHEN Houqin1   SHAO Lingyun1   ZUO Jian1   HAN Jiangquan2

1.Department of Neurology， Wuhu NO.1 People′s Hospital， Anhui Province， Wuhu   241000， China; 2.Department of Neurology， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guangdong Province， Zhuhai   519100， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between non-uniform density hematoma on plain CT scan and the clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2014 to October 2018， a total of 146 patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia and within 6 h admitted to Wuhu NO.1 People′s Hospital were selected. According to the modified Rankin Scale （mRS）， they were divided into 77 patients of good clinical prognosis group （0-2 points） and 69 patients of poor prognosis group （3-6 points）. One-way ANOVA and multivariate Logistic regression analysis were used to screen risk factors for poor clinical prognosis. Results The systolic blood pressure on admission， baseline of the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， positive rate of non-uniform density hematoma， positive rate of hematoma mixed character， positive rate of hematoma black holes）， rate of early neurologic deterioration， hematoma expansion rate， 3 weeks NIHSS score， mRS score in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group， while the computed tomography （CT） for the first time and completion time is shorter than good prognosis group， baseline hematoma volume was larger than good prognosis group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Positive rate of non-uniform density hematoma and systolic blood pressure at admission were influencing factors of hematoma enlargement， early deterioration of neurological function and poor prognosis at 6 months in patients with cerebral hemorrhage at basal ganglia （P < 0.05）. Conclusion CT non-uniform density hematoma （black hole sign or blend sign） is an risk factor for poor prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage.

[Key words] Cerebral hemorrhage; Black hole sign; Blend Sign; Non-uniform density hematoma; Clinical prognosis

脑出血具有高发病率、高死亡率及高致残率的流行病学特点[1-3];而发病年龄、未控制的高血压、出血部位、基线血肿体积密度及形态特点、血肿扩大等是不良临床预后的危险因素[1，2，4]。近年来我国学者提出脑出血6 h内CT扫描血肿混杂征[4]和黑洞征[5]是血肿扩大的良好预测因子[6-8]，而血肿扩大是早期神经功能恶化及远期不良临床预后的独立危险因素[9]。因此，可以推测黑洞征及混杂征联合征象（非均一密度血肿）可能是脑出血患者不良临床预后的危险因素。本研究对此进行了初步探讨，现报道如下：

1 資料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年10月安徽省芜湖市第一人民医院神经内科收治的发病6 h内的基底节区脑出血患者146例。脑出血诊断依据：2014版《中国脑出血诊治指南》中的诊断标准[10]。经头部CT证实，并除外其他原因所致的颅内病变。纳入标准：年龄>18岁;首次完成头颅CT时间距离发病<6 h，头颅CT证实基底节区脑出血病例。排除标准：外伤、动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤、正在服用抗凝或抗血小板药物、明确病因的凝血功能异常（如血友病、血小板计数<100×109/L）等其他原因的脑出血者;蛛网膜下腔出血或出血破入脑室者。研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 观察指标

患者性别、年龄、糖尿病病史、高血压病史、吸烟史、饮酒史及服药史;登记入院基线血压、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）评分、首次CT完成时间、基线血肿体积、复查血肿是否增大、是否存在早期神经功能恶化和院内死亡、3周NIHSS评分、3周及6个月mRS评分。

1.3 方法

1.3.1 影像学资料收集方法  使用飞利浦128排256层螺旋CT进行扫描。非均一密度血肿定义：CT平扫图片存在混杂征和/或黑洞征。混杂征的定义[4]：血肿由两种密度的组成部分构成，两种成分界限明显，可经肉眼轻易分辨，两种密度的成分间CT测量值至少相差18 HU（图A）;黑洞征的定义[5]：相对的低密度区包含在高密度血肿中，低密度区不能和周围组织接壤，低密度区应该有非常清楚的边界，低密度区和高密度区有至少28 HU的CT差值（图B）。依据首次CT平扫血肿特征将患者分为非均一密度血肿阳性组和阴性组。血肿体积的计算：血肿体积按照公式ABC/2计算，其中A是血肿最大层面的血肿最长直径，B为垂直于A的血肿最宽径，C为血肿出现的层面的厚度之和[11]。血肿扩大的定义：与首次CT血肿比较，复查CT平扫血肿容量增加>33%或>6 mL[5]。

1.3.2 临床预后评定方法  使用NIHSS评分进行入院基线、3周神经功能评分[12];用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评定3周及6个月的临床预后[13]，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良，3～5分为残疾，死亡记为6分;早期神经功能恶化定义[14]：定义为发病24 h时NIHSS评分增加≥4分或者发病24 h内死亡。

1.3.3 对影像科阅片医师及进行神经功能量表评分的神经科医师设盲  由经过规范培训的影像科高年资主治以上医师阅片、计算出血量、血肿特征评估;由经过规范培训的神经内科高年资主治以上医师盲法进行NIHSS、mRS评分;以上人员不担任本研究的其他任何工作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析筛选脑出血不良临床预后的危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

146例患者中，男82例（56.16%），女64例（43.84%），平均年龄（65.03±13.38）岁。其中非均一密度者42例（28.76%）。发生血肿扩大者38例（26.03%），早期神经恶化16例（10.95%）。根据6个月mRS评分将患者分为预后不良组69例、预后良好组77例。

2.2 一般资料比较

预后不良组患者入院时收缩压、基线NIHSS评分、非均一密度血肿阳性率、血肿混杂征阳性率、血肿黑洞征阳性率、早期神经功能恶化率、血肿扩大率、3周NIHSS评分、mRS评分等指标均高于预后良好组，而首次CT完成时间短于预后良好组患者，基线血肿体积大于预后良好组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的年龄、性别、吸烟饮酒病史、基线GCS评分等基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.3 影响患者6个月预后的多因素分析

将单因素方差分析中有统计意义的临床资料作为自变量，6个月预后情况（0～2分为预后良好，3～6分为预后不良）作为因变量进一步行Logistic回归分析，纳入多因素分析的自变量包括非均一密度血肿阳性、入院收缩压、首次CT完成时间、基线血肿体积、基线NIHSS评分、基线GCS评分、3周NIHSS评分、3周mRS评分。结果显示：非均一密度血肿、血肿黑洞征、血肿混杂征、入院收缩压、基线血肿体积、基线NIHSS评分、基线GCS评分、3周NIHSS评分、3周mRS评分是脑出血6个月不良临床预后的影响因素（P < 0.05）。见表2。

2.4 影响患者早期神经功能恶化的多因素分析

将影响6个月预后的临床资料进一步行Logistic回归分析，结果显示：非均一密度血肿、基线NIHSS评分及入院收缩压是脑出血早期神经功能恶化的影响因素（P < 0.05）。见表3。

2.5 影响患者血肿扩大的多因素分析

将影响6个月预后的临床资料进一步行Logistic回归分析，结果显示：非均一密度血肿、入院收缩压是脑出血患者血肿扩大的危险因素（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

CT平扫血肿特点在预测早期血肿扩大方面国内外均有研究[15-19];近几年发现了混杂征[4]和黑洞征[5]，并提出两者在预测早期血肿扩大方面均有良好的敏感性和特异性[4-5]。目前认为，血肿扩大是脑出血患者早期神经功能恶化及不良预后最重要的危险因素之一[9]。而本研究提示无论是混杂征还是黑洞征，均代表的是非同一时间形成的血肿密度明显的不均一性，但因其定义较前人[15]更具体，使其临床特异性更高，是大脑不同时期出血的间接证据，是活动性出血的标志之一，是血肿扩大的有效预测因子，更可能是临床不良预后的危险因素及有效预测因子。与单纯黑洞征或混杂征比较，联合征象在不降低其特异性的情况下，或可进一步提高不良预后预测的敏感性。本研究显示，首次头颅CT非均一密度血肿阳性和入院时收缩压是基底节区脑出血患者血肿扩大、早期神经功能恶化及6个月不良预后的独立危险因素，证实了首次CT血肿黑洞征或混杂征阳性是脑出血患者不良预后的独立危险预测征象，同时提示血压过高可能是促发患者不稳定血肿继续扩大、导致临床不良预后的可控因素。提示在临床工作中，对于存在非均一密度血肿且入院血压过高的患者，更积极地控制血压或可降低血肿扩大及不良预后的风险。另本研究中，有4例（2.74%）患者死于3周内，其中3例早期CT平掃出现非均一密度血肿，且均出现早期血肿扩大及神经功能恶化，另外1例院内死亡者考虑与其心肺功能不全、多器官功能衰竭等全身并发症相关，这或可解释本研究结果中基线血肿体积、基线GCS评分与患者6个月预后相关，但与早期血肿扩大及神经功能恶化无关，出血量大、意识障碍重的患者预后还与其他严重并发症相关。

CT非均一密度血肿特征是“凝血功能、血小板计数及功能、血管收缩功能、发病到首次完成CT时间”等基线特征异常在影像学方面综合表现的结果，非均一密度血肿的出现高度提示该患者需要得到临床医师的更多关注，寻找潜在的可控影响血肿扩大的危险因素并尽早给予干预，特别是控制过高的收缩压以阻止血肿扩大，降低早期神经功能恶化及远期临床不良预后的风险，可能是降低脑出血人群死亡率及致残率的潜在途径。

目前，头颅CT检查已广泛应用于各级医院，是确诊脑出血最简单高效且普遍的手段[20-22]，这为利用符合黑洞征或混杂征标准的非均一密度血肿早期识别预后不良的基底节区脑出血提供了可行性。本研究以6个月mRS评分为主要临床结局评价指标，次要临床结局包括：血肿扩大及早期神经功能恶化;这些预后指标能更直观的反映非均一密度血肿影像征象的临床价值;研究结果初步显示了自发性脑出血患者首次脑CT非均一密度血肿和收缩压>180 mmHg是早期血肿扩大及神经功能恶化、6个月不良预后的危险因素及预测因子，为基层临床医师救治脑出血工作提供指导意义。

[参考文献]

[1]  Van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al. Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis [J]. Lancet Neurol. 2010，9（2）：167-176.

[2]  Barras CD，Tress BM，Christensen S，et al. Quantitative CT Densitometry for Predicting Intracerebral Hemorrhage Growth [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（6）：1139-1144.

[3]  de Oliveira Manoel AL，Goffi A，Zampieri FG，et al. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage：a contemporary review [J]. Crit Care，2016，20（1）：272.

[4]  Li Q，Zhang G，Huang YJ，et al. Blend Sign on Computed Tomography Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage [J]. Stroke，2015，46（8）：2119-2123.

[5]  Li Q，Zhang G，Xiong X，et al. Black Hole Sign Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage [J]. Stroke，2016，47（7）：1777-1781.

[6]  高子丹，褚鹤龄，杨晓波，等.预测急性脑出血后血肿增大的影像学征象[J].国际脑血管病杂志，2016，24（7）：623-627.

[7]  Feigin V，Lawes C，Bennett D，et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：a systematic review [J]. Lancet Neurology，2009，8（4）：355-369.

[8]  Liotta EM，Prabhakaran S，Sangha RS，et al. Magnesium，hemostasis，and outcomes in patients with intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，2017，89（8）：813-819.

[9]  Mayer SA，Sacco RL，Shi T，et al. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，1994，44（8）：1379-1384.

[10]  中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南（2014）[J].中华神经科杂志，2015，48（6）：435-444.

[11]  Kothari RU，Brott T，Broderiek JP，et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes [J]. Stroke，1996，27（8）：1304-1305.

[12]  談颂，常思远，宋波，等.早期改良美国国立卫生研究院卒中量表评分对缺血性卒中预后的预测作用[J].中华神经科杂志，2012，45（3）：154-157.

[13]  孙冲，徐迪荣，李碧磊.改良Rankin量表在急性大面积脑梗死长期生存的预后价值[J].医学研究杂志，2012， 41（12）：179-182.

[14]  钱新宇，吕金峰，Muhammad B，等.急性脑梗死静脉溶栓后早期神经功能恶化与血清白蛋白水平的关系研究[J].中国医师进修杂志，2019，42（4）：318-324.

[15]  Christen D. Barras，Brian M. Density and Shape as CT Predictors of Intracerebral Hemorrhage Growth [J]. Stroke. 2009，40（4）：1325-1331.

[16] Wada R，Aviv RI，Fox AJ，et al. CT angiography "spot sign" predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，2007，38（4）：1257-1262.

[17]  Miyahara M，Noda R，Yamaguchi S，et al. New prediction score for hematoma expansion and neurological deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage：A Hospital·Based Retrospective Cohort Study [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（9）：2543-2550

[18]  Veltkamp R Purrucker J. Management ofspontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Curr Neurol Neurosci Rep，2017，17（10）：80.

[19]  Magaki SD，Williams CK，VintersHV. Glial function（and dysfunction） in the normal &ischemic brain [J]. Neuropharmacology，2018，134（Pt B）：218-225.

[20]  Sakuta K，Sato T，Komatsu T，et al. 111e NAG scale：noble predictive scale for hematoma expansion in intracerebral hemorrhage [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018， 27（10）：2606-2612.

[21]  刘佳霖，王革生，李楠楠，等.立体定向手术治疗高血压性脑出血的效果[J].中国医药导报，2017，14（32）：71-74.

[22]  张斌，周家强，何惟高，等.甘露醇在控制高血压性脑出血患者早期血肿扩大中的影响评估[J].中国现代医生，2017，55（13）：7-10.

（收稿日期：2019-6-20  本文编辑：封   华）