刘小虹教授辨治慢性阻塞性肺疾病的临床经验介绍

2019-11-19黄艾丝詹少锋张天鸽洪海都郑文江庄轰发刘小虹

中国医药导报 2019年27期

黄艾丝詹少锋张天鸽洪海都郑文江庄轰发刘小虹

[摘要] 本文介绍刘小虹教授辨证论治慢性阻塞性肺疾病的临床经验。刘教授在临证中将中医学的治则治法与岭南地区的实际情况相结合，体现中医学的“三因制宜”思想，强调肺脾气虚是慢性阻塞性肺疾病的主要病机特点，气虚痰阻是本病形成和发展过程中的关键因素，临床上提倡肺脾同治，并随证选用具有岭南特色的药材。

[关键词] 刘小虹;慢性阻塞性肺疾病;临床经验;岭南特色

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0151-04

Introduction on clinical experience of professor Liu Xiaohong in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease

HUANG Aisi1 ZHAN Shaofeng2 ZHANG Tiange1 HONG Haidu1 ZHENG Wenjiang1 ZHUANG Hongfa3 LIU Xiaohong1

1.The First Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China; 2.Department of Respiration， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China; 3.Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510000， China

[Abstract] This paper introduces professor Liu Xiaohong′s clinical experience in treating chronic obstructive pulmonary disease by differentiation of symptoms and signs. Professor Liu combines the principles and methods of traditional Chinese medicine with the actual situation in Lingnan area in the clinical to embody the thought of "the theory of the three categories of etiologic factors" in traditional Chinese medicine， stressing that deficiency of lung and spleen is the main pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease， and deficiency of Qi and phlegm is the key factor in the formation and development of chronic obstructive pulmonary disease， and promoting simultaneous treatment of lung and spleen in clinic， and herbs with Lingnan characteristics are chosen according to the actual situation.

[Key words] Liu Xiaohong; Chronic obstructive pulmonary disease; Clinical experience; Lingnan features

慢性阻塞性肺疾病（以下簡称“慢阻肺”），是呼吸系统常见病、多发病，通常呈进行性、不完全可逆性发展，最终导致慢性呼吸衰竭[1]。我国是慢阻肺高患病率、高致残率、高负担国家，其治疗难点就是反复发作，迁延日久，逐渐加重。目前采用常规西药治疗虽然可以取得较好疗效，但产生不良反应的概率也较大，并且反复用药机体产生的耐药性也会直接影响到后期药物的疗效[2-3]。而中医学从整体观念、扶正祛邪、标本兼顾等治则出发，辨证分型论治，不但可能取得较好的疗效，而且可以减少抗生素、激素等的使用，减少现代医学常规治疗的耐药性和毒副作用。

慢阻肺在中医学中是喘证、咳嗽、哮病等多种肺系疾病进展成的“肺胀”，中医学者多认为本病是因久病肺虚、肺不敛降、痰浊潴留、气还肺间、肺气胀满，复感外邪所致[4-5]。此病的病机有“本虚标实、虚实夹杂”的特征，其本虚是指患者的肺、脾、肾亏虚，其标实是指患者存在痰浊、血瘀[6]。刘小虹教授为广东省名中医，于岭南地区从事中医药防治慢阻肺工作三十余载，临床上善于结合岭南地区独特的气候、地理环境及人群体质等，把握慢阻肺的病因病机，辨证精准，施治灵活，遣方用药颇具岭南特色，今将刘师治疗慢阻肺的临证经验举要一二。

1 理论联系实际，体现中医学的“三因制宜”思想

因地域差异性，岭南地区的慢阻肺在病因病机、辨证要点和遣方用药等方面都具有不同于其他地区的特点。地理上，岭南地区位于祖国最南端，南濒海洋，北靠五岭，属热带与亚热带季风气候，其气温高、湿度大[7]，且岭南凉茶盛行，居民爱吃生冷冰冻和海鲜禽类等滋腻之物，易致脾失健运，痰湿内生，内外合邪，形成湿热、痰热，继而阻碍气血运行而生成瘀血，故岭南地区人群以气虚质、湿热质、痰湿质和血瘀质为主，这些对岭南的病种和医家的辨证论治无疑有重要影响。中医学治疗疾病需因人因时因地制订相应的治疗方案，即“三因制宜”思想，因此，在治疗疾病时，必须把这些方面的因素考虑进去，具体情况具体分析，以期取得较好的治疗效果。

中医学认为慢阻肺主要与反复外邪侵袭，脏腑功能失调密切相关。外邪入侵，内合于肺，肺失宣肃，痰浊滋生内阻于肺，则见咳、痰、喘。反复感受外邪，久咳不愈，致肺气耗伤，子病及母，脾虚生痰，后致肾失摄纳，故肺脾亏虚是其关键病机[8]。刘小虹教授在“三因制宜”思想的指导下，结合岭南地区的实际情况，认为本病的病理基础为久病肺脾两虚，痰浊或痰热郁肺，阻塞气道，肺不敛降，进而累及心肾[9]。患者久居炎热潮湿之地，热则耗气，湿则碍脾，故疾病的早期即存在肺脾气虚是岭南地区慢阻肺的一大特点，需要及早重视脾土在发病过程中的关键意义。

2 重视气虚痰阻的病机特点

《灵枢·胀论》云：“肺脹者，虚满而喘咳。”《诸病源候论·咳逆短气候》亦言：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀;肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”可见中医认为慢阻肺以肺气虚为发病基础，由于肺脾关系密切，母子相生，同名经脉同气相求，两者生理及病理关系密切，慢阻肺发生、发展、预后与脾密切相关[10]。脾喜燥恶湿，外在湿邪最易损伤脾阳，困遏脾气，久居岭南湿地，脾胃本弱，中州土薄，肺失所养则肺气更虚，外邪更易反复侵犯人体，耗伤肺气，两者相互影响，肺脾同病。肺脾之气不足，升清降浊失司，水液代谢障碍，气化乏源，聚而成痰，上泛阻碍气道，肺失宣肃，导致咳痰喘胀，因此肺脾气虚痰阻是岭南地区慢阻肺的一大病机特点。

刘教授认为，岭南地区的慢阻肺患者以气虚痰阻者多见，肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，以致津液不从正化，痰浊潴留日久，成为不易蠲除的夙根。肺为气之主，肾为气之根，肺虚日久累及脾肾;脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰饮的产生，病初由肺气瘀滞，脾失健运，津液不归正化而成;渐因肺虚不能化津，脾虚不能传输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚[11]。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《杂病广要》记载：“人之一身，无非血气周流，痰亦随之。夫痰者，津液之异也，流行于上，则为痰饮。散周于下者，则为津液，其所以使之流行上下者，亦气使之然耳。大抵气滞则痰壅，气行则痰行。”“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，一失其宜则气道壅塞，停饮聚于膈上，结而成痰。”由此可见痰的产生无不与气有关。刘教授认识到痰阻因于气虚，痰饮亦可阻气，肺脾气虚日久，不宜滥用攻伐，一旦正气削弱，则难以恢复，故在治疗上要把握气虚痰阻的病机特点，治痰先重治气，充旺肺脾之气，以达到益气除痰的目的。

3 痰瘀相关，治疗上祛痰与化瘀并举

痰瘀相关即痰瘀同源、同病、同治，它滥觞于《黄帝内经》“津血同源”这一基本理论，如《灵枢·痈疽》中说：“津液和调，变化而赤为血。”[12]巢元方的《诸病源候论》认为因瘀致痰，朱丹溪的《丹溪心法》明确提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”“痰瘀同病”的观点。气之病变与寒之化生为痰饮郁结之所致，又为瘀血之所因，故瘀血之所成实为痰饮之所害;瘀血阻滞人体，气血运行必当受阻，脏腑功能发挥将有失于常，津液输布排泄难以完成，以致痰浊内生[13]。《医宗粹言》称之：“若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰夹瘀血。”“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血夹痰。”本虚标实是慢阻肺的基本特点，此病虚在肺、脾、肾，实在痰和瘀，痰浊和血瘀是病理产物，亦是致病因素，气虚痰瘀贯穿病程始终。慢阻肺为久病之疾，缠绵难愈，致使正气不足，气血阴阳失调，瘀血留于脉内[14]。慢阻肺的痰瘀两者具有密切的相关性，一是久病肺虚，推动气血无力，气虚帅血无力致瘀;二是痰邪重浊黏稠，滞留脉络，阻碍气机，脉道不利，以致瘀血内生，由痰生瘀，瘀血停留脉络亦妨碍津液气化，聚饮成痰，痰瘀交结，相互滋生，上壅气道，则咳、痰、喘的症状缠绵难愈，甚至进一步诱发急性加重。如唐容川《血证论》所言：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮。”所以祛痰化瘀对慢阻肺的治疗起到了至关重要的作用[15]。

刘教授认为，肺胀病多是先有痰而后有瘀，痰浊、瘀血互为因果，相互滋生，以至痰瘀胶结，久之郁而化热，形成其他变证[8]，故治疗上应该祛痰与化瘀并举，剔除宿根，虚实并治以期达到调和诸脏气血阴阳的目的。痰瘀同治并非简单地把化痰和祛瘀的药物机械合用，而应以证候的不同，合理地遣方用药。《临证指南医案》言“久病入络”，刘教授使用化痰药物的同时，不忘仔细辨别患者的体质、兼夹症状等，随证佐用桃仁、丹参、田七粉、毛冬青等活血化瘀之品或者降香、延胡索、郁金等行气活血之药，谨守病机，兼顾标本，补其虚、顺其气、消其痰、去其瘀，使脏腑充实，气血调畅，以奏其效。

4 肺系疾病从脾胃论治，提倡肺脾同治

《薛生白医案》云：“脾为元气之本，赖谷气以生;肺为气化之源，而寄养于脾也。”肺脾两脏，在病因病机上都是密切相关的，主要表现在气的生成与津液代谢方面。“肺为气之枢，脾为生气之源”，故《脾胃论》有云：“脾胃一虚，肺气先绝。”刘渊的《医学纂要》指出：“肺金受伤，气逆而为咳;脾土停湿，必生痰而作嗽。”“咳嗽兼全，痰声俱有，因伤肺气，兼动脾湿。”王纶的《明医杂著》记载：“痰之本水也，原于肾;痰之动湿也，主于脾。”可见慢阻肺之肺脾肾虚，痰瘀阻肺，其标在肺，制在脾，原在肾。岭南地区潮湿炎热，暑湿最易伤人，加上岭南地区“地卑土薄”，人们普遍脾胃虚弱，内外湿邪相困，阻碍气机正常运行，水液输布障碍，聚湿生痰[16]，痰浊可上溢侵肺。慢阻肺早期可无症状或出现咳嗽、咳痰，属于病情轻浅阶段，脾为后天之本，脾强则卫强，可以预防和治愈咳嗽;随着病情的进展，患者出现抵抗力下降，出现肺心病心肺失代偿，病情复杂，脾胃为气血生化之源，治疗的同时顾护脾胃气，使生化有源，留一份胃气便存一份生机;痰饮是慢阻肺的重要病理因素，健脾可以祛痰，慢阻肺需要长期的规范的治疗，无论是早期还是晚期，从脾论治对病情的预后都有重要意义[17]。

刘小虹教授认为，本病的发展经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、阴阳两虚而逐渐加重，但在临床中医者往往注重调理肺肾进行治疗，而忽视脾土在发病过程中的意義[18]。正如陈士铎的《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”善治痰者，当治生痰之源，可见健脾助运，调气祛痰是治疗慢阻肺非常重要的一环。中医对肺系疾病的治法很多，而以从脾论治尤为重要。肺脾相关理论是中医脏象学说的重要内容，对肺系疾病的治疗有着重要的指导意义。重视脾在慢阻肺的辨治过程中的作用，往往会收到事半功倍的效果[19]。在临床诊治中，刘教授治肺的同时重视治脾之法，时时顾及中州，实脾土、燥脾湿，温脾强肾以杜生痰之源，使痰水自消，津液输布正常，气血清顺，痰瘀同治，有助于延缓病情进展，稳定病情。培土生金法借以五脏相生的理论，用补益脾气的方法以恢复肺的生理功能[20]。正如《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”

5 运用岭南特色药物

《素问·异法方宜论》有云：“南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。”按岭南所处的地域，当归于南方，“其地下，水土弱，雾露之所聚也”的特点也的确与岭南的实际情况吻合，作为典型的南方地域，自古因五岭阻隔与中原地域分开，形成了不同于他地的用药偏好[21]。岭南地区得天独厚的地理生态特点，形成的天然草药资源库具有鲜明的地域特色。在辨证论治慢阻肺时，岭南医家除沿用经典方剂外，还常常根据岭南地区的特殊性，随证及兼夹症状选用具有岭南特色的药材。广东省人大常委会颁布的《广东省岭南中药材保护条例》首批选出8个岭南道地药材，即化橘红、广陈皮、阳春砂、巴戟天、何首乌、广藿香、广佛手、沉香，将岭南道地药材列入法律保护的范畴[22]，这些岭南药材大多具有行气、燥湿、健脾的功效，与岭南地区的气候、岭南人的体质、岭南慢阻肺的发病特点都是相符合的。

临床上，刘教授用药轻灵，辨证施治得当，所用药材性味均较平和，非大辛大热或大苦大寒之品，如肺热咳重者加枇杷叶、龙脷叶等，两者均长于清肺热且清而不寒;气逆喘息者加沉香、佛手等，两药均性温，辛香理气且行而不泄;咳嗽痰多者，加陈皮、化橘红等，两药均味辛、苦，性温，归脾、肺经，擅于燥湿化痰、理气宽胸且热性不显、理气而不破气;咳声低弱畏风寒者加五爪龙、太子参等，两药均味甘、微苦，性平，归脾、肺经，属补气药中的清补之品，补而不滞;食滞苔腻者加砂仁、神曲、布渣叶等，砂仁为醒脾调胃要药，此药辛香而散，温而不烈;神曲和布渣叶消食化滞，然消而不耗。

6 医案举例

王某，男，54岁，广州市居民，2018年11月3日因“气喘、咳嗽8月余”就诊于广州中医药大学第一附属医院门诊部，患者诉近8个月来出现气喘，活动后加重，咳嗽、喉间哮鸣、痰白腻，无发热，纳差，二便正常，舌淡红、苔黄白腻，脉弦。半年前胸部CT提示肺气肿、慢性支气管炎。中医诊断为肺胀，辨为痰浊壅肺证，治当降气化痰、健脾益肺，予三子汤加减：紫苏子10 g、莱菔子10 g、苦杏仁10 g、浙贝母10 g、紫菀15 g、款冬花10 g、法半夏10 g、甘草6 g、桃仁10 g、鸡内金10 g、瓜蒌皮10 g、瓜蒌子10 g、龙脷叶10 g、前胡10 g、冬瓜子30 g，共14剂，每日1剂，水煎煮至200 mL，饭后温服。2周后复诊。2018年11月17日复诊：服药后咳嗽气喘较前减轻，咳嗽明显减少，停服药物时活动后气喘仍易发作。纳可、眠欠佳，二便正常。舌白、苔白黏腻，脉沉。因咳嗽缓解，去龙脷叶和前胡，予三子汤加减：紫苏子10 g、莱菔子10 g、苦杏仁10 g、浙贝母10 g、紫菀15 g、款冬花10 g、法半夏10 g、甘草6 g、桃仁10 g、鸡内金10 g、瓜蒌皮10 g、瓜蒌子10 g、冬瓜子30 g，共14剂，每日1剂，水煎煮至200 mL，饭后温服。

按语：肺胀须分清标本虚实，根据病史和现症以及舌脉，本案辨为痰浊壅肺之证，脾失健运，水湿内停，化为痰饮;肺失宣肃，则为咳为喘;肺虚脾弱，痰浊内蕴，以化痰降气兼顾祛瘀治其标，健脾益肺培元固本，佐以岭南特色药材鸡内金消导、龙脷叶止咳。谨守病机，辨证用药，以奏其效。

综上，刘小虹教授临证时，注重理论联系实际，在医疗实践中，既渊源经典，又不拘于传统，通过把握岭南地区慢阻肺的病因病机特点，重视肺脾同治，兼顾整体，将“三因制宜”的理念融入到临床治疗中，形成具有岭南特色的中医药治疗肺病的学术思想，每获良效。

[参考文献]

[1] 宋风，付义.慢性阻塞性肺疾病中医药临床研究进展[J].中医研究，2018，31（11）：65-69.

[2] 李小莹，薛盼，张志达，等.定喘汤合清气化痰丸加减治疗慢阻肺急性加重期痰热蕴肺证疗效观察[J].陕西中医，2015，36（12）：1581-1583.

[3] 释涤凡.益气养阴、化痰活血法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期76例临床疗效观察[J].中国现代医生，2017，55（29）：122-125.

[4] 季也民，陈晔，何飞，等.蔡宛如教授治未病思想在稳定期慢性阻塞性肺疾病治疗中的运用[J].中国现代医生，2018，56（13）：118-122.

[5] 张善芳，钱叶长，申燕华，等.稳定期慢性阻塞性肺疾病的中西医治疗进展[J].医学综述，2018，24（24）：4943-4947.

[6] 周序军.中医治疗慢阻肺的研究进展[J].当代医药论丛，2018，16（5）：38-39.

[7] 徐志伟，吴皓萌，刘小斌.岭南医学特色述要[J].中国中医基础医学杂志，2015，21（9）：1083-1085.

[8] 詹少锋.刘小虹辨治慢性阻塞性肺疾病经验[J].广州中医药大学学报，2015，32（5）：943-945.

[9] 刘小虹，梁直英，林文芳，等.慢性阻塞性肺部疾病证治规律探讨[J].新中医，1994，26（9）：21-23.