司徒仪教授运用益气消癥法治疗子宫内膜异位症痛经经验

2019-11-19许明桃郑玮琳梁雪芳

中国医药导报 2019年27期

许明桃郑玮琳梁雪芳

[摘要] 子宫内膜异位症为妇科常见的疑难病，痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随局部病变加重而逐年加剧。司徒仪教授认为子宫内膜异位症痛经多为虚实夹杂之证，“血瘀”和“气虚”是内异症痛经的主要病机，气虚为本，血瘀为标。司徒仪教授倡导以益气化瘀消癥为治疗大法，消补兼施，并配合月经周期调治，益气固本，调畅气血，化瘀消癥，强调审证求因，辨证论治，因人制宜。司徒仪教授对子宫内膜异位症痛经的诊治经验丰富，疗效显著，值得传承推广。

[关键词] 子宫内膜异位症;痛经;益气消癥法;月经周期

[中图分类号] R249.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0138-05

Si Tuyi′s experience of treating endometriosis dysmenorrhea with benefiting qi and mass-eliminating method

XU Mingtao1 ZHENG Weilin2 LIANG Xuefang1

1.Department of Gynecology， Guangdong Province Hospital of Traditional Chinese Medicine The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China; 2.the Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China

[Abstract] Endometriosis is a common gynecological disease. Dysmenorrhea is a typical symptom of endometriosis， and it is aggravated year by year with the increase of local lesions. Professor Si Tuyi believes that endometriosis dysmenorrhea is mostly a mixture of intermingled deficiency and excess syndrome. The main pathogenesis of endogenous dysplasia is “blood stasis” and “qi deficiency”， qi deficiency is the basis and blood stasis is the external. Professor Si Tuyi advocates benefiting qi， removing blood stasis and mass-eliminating as the major treatment for endometriosis dysmenorrhea， eliminating and supplementing， with the regulation of menstrual cycle， benefiting qi root-securing， regulating qi and blood， expelling blood stasis and mass-eliminating， determination of etiologic factors based on differentiation， suiting measures to individual conditions. Professor Si Tuyi has rich experience in the diagnosis and treatment of endometriosis dysmenorrhea， and its curative effect is remarkable. It is worthy of inheritance and promotion.

[Key words] Endometriosis;Dysmenorrhea;Benefiting qi and mass-eliminating method;Menstrual cycle

司徒儀教授，广东省名中医，第四批全国老中医学术经验继承工作指导老师、广东省首批名中医学术经验继承工作指导老师，擅长妇科疑难杂病，尤其在子宫内膜异位症（以下简称“内异症”）的诊治方面，积累了丰富的临床经验。本文主要论述司徒仪教授运用益气消癥法配合月经周期治疗内异症痛经的临证经验。

内异症是育龄期妇女常见的疑难病，其临床症状具有多样性，痛经是内异症的典型临床症状，多随局部病变加重而逐年加剧。西医对于内异症疼痛机制的研究不断涌现。有学者认为，内异症为免疫炎症性疾病，许多炎性因子、细胞因子参与疾病过程，介导疼痛产生，被认为是炎性痛[1]。神经生长因子（nerve growth factor，NGF）已被公认为在诱导慢性炎症浸润和调节神经病理性疼痛或非神经病理性疼痛中发挥重要作用[2]。有研究表明，NGF在内异症患者异位内膜组织中呈高表达，提示NGF可能在诱导内异症疼痛的发病机制中发挥重要作用[3]。

中医认为痛经的发生与冲任、胞宫周期性生理变化密切相关。妇人月经前后气血变化急骤，血海由满盈而泻溢，若此时六淫邪气入侵，或情志所伤，或素禀精血亏虚，导致胞宫血行不畅，或失于濡养，即“不通则痛”与“不荣则痛”。《景岳全书·卷之三十八·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实。实者……或因血滞，或因气滞，……;虚者有因血虚，有因气虚。”亦提出：“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也。”强调了本病以虚实夹杂多见。

1 “血瘀”和“气虚”是内异症痛经的两个主要病机

内异症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢甾体激素的变化而发生周期性的出血，因血不循常道，蓄积于局部，中医称之为“离经之血”，即瘀血。司徒仪教授认为瘀血既是内异症的致病因素，也是疾病发展过程中的病理产物。瘀阻胞宫、冲任，气行受阻，不通则痛，然每个周期均可加重离经之血的蓄积，故疼痛呈渐进性加重。瘀血阻滞，气行受阻，则瘀血无以消散，所结之处日渐坚硬，久而结为癥瘕。《景岳全书》云：“癥者成形而坚硬不移者是也，瘕者无形而可聚可散者是也。”《女科准绳》提出：“妇人癥瘕并属血病……结为痞块。”

内异症患者病程往往较长，久病可伤及正气，因此常常呈现出虚实夹杂之症。中医认为，“正气存内，邪不可干”。若正不胜邪则病作，所谓“两虚相得，乃客其形”“邪之所凑，其气必虚”，这也是内异症发病的重要病机。《医林改错》提到“气既虚必不能达于血管，血管无气，必停留而成瘀”。血瘀内阻，血不归经，溢于脉外，久则渐成癥瘕。西医认为，内异症为免疫相关性疾病[4-5]，中医对正气的认识与现代免疫学之间有某些契合点和联系[6]，即正气不足与免疫异常亦有密切联系。经水者，以血为体，以气为用，气血行，则阴阳通以荣于身也。脾胃素虚，化源不足，或大病久病，气血亏虚，气虚则血滞，血虚则失荣，不荣则经行作痛。因此，司徒仪教授认为“血瘀”和“气虚”是内异症痛经发病的主要病机。

2 益气化瘀消癥，循月经周期调治

司徒仪教授治疗内异症痛经，主要围绕其血瘀的病理实质，以及气虚的内因，遵循“必伏其所主，而先其所因”的原则，辨病与辨证相结合，并顺应月经周期治疗，取得了良好的临床疗效。司徒仪教授强调内异症治疗过程中应遵循个体化治疗原则，因人施治，积极预防复发。司徒仪教授认为，内异症重在早发现、早治疗，治病求本，标本兼治。

2.1 理气活血、消癥散结

中医认为内异症的病机在于血瘀，司徒仪教授在临床研究中亦发现内异症患者存在着甲皱微循环、血液流变性的异常，与文献报道一致[7]，证实了内异症血瘀为本的病理实质，治疗以“理气活血、消癥散结”为主辨证施治，常用的药物有三棱、莪术、赤芍、丹参、郁金、浙贝、鸡内金、延胡索、甘草等。三棱入血破瘀，《汤液本草》称其可“破血中之气”，善于破血行气通经;莪术破血化瘀，行气止痛，两药皆能入肝经血分，相使为用，共奏破血行气、化瘀止痛之功效[8];丹参有活血化瘀、通经止痛的功效[9]76，药理研究显示，丹参具有改善微循环、抗血栓形成等作用[10];郁金有行气解郁、活血止痛之功效，临床主要用于胸胁刺痛、经闭痛经等症[11];赤芍有清热凉血、散瘀镇痛之功效[9]158-159，近代药理学证明，赤芍具有扩张血管壁、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用[12];当归能补血活血、调经止痛、润肠通便[9]133-134，被称为“血中之圣药”;《本草纲目》提到延胡索“能行血中气滞，气中血滞”[13]，具有活血、行气、止痛之功效;鸡内金、浙贝软坚散结消癥，配伍甘草以调和诸药，具有缓急止痛、破血消癥之功效。唐宗海云：“运血者气也，守气者血也，气病则血不能独行，血病则气不能独化。”司徒仪教授注重舒畅气机，令其条达，气血同调，常常应用理气之香附、枳壳、青皮等，使气顺血和，瘀血能消，血行能顺畅，通则不痛。

司徒仪教授研制的中成药莪棱胶囊，由莪术、三棱、当归、丹参、郁金等药物制成，具有活血化瘀、行气止痛、消癥散结之功，擅长治疗子宮内膜异位症痛经、盆腔包块。研究表明，莪棱胶囊治疗后患者痛经症状明显减轻，痛经程度较治疗前明显降低（P < 0.05），疗效与内美通相当[14]。莪棱胶囊基础方之莪棱合剂经研究表明可改善微循环和血液流变学的性质，使血液的浓、黏、凝、聚程度减轻或恢复;促进组织的修复和再生;促使增生性病变的转化和吸收;促进子宫内膜异位产生的痛性结节与包块的软化吸收[15]。莪棱胶囊对模型大鼠外周血IL-2、TXB2、6-keto-PGF10含量和腹腔巨噬细胞吞噬指数及吞噬百分率有不同的调节或抑制作用，与丹那唑组相比差异无显著性（P > 0.05），莪棱胶囊能调节6-keto-PGF10与TXB2比值平衡，推测莪棱胶囊可缓解痛经可能是因为调节两者的平衡，使子宫及血管的舒缩功能趋于协调，从而使痛经得到缓解[16]。

2.2 益气培元固其本

子宫内膜异位症以血瘀为本[17]，然其病程往往较长，久病耗伤正气，多为虚实夹杂症。司徒仪教授强调治病求本，标本兼治，扶正与祛邪二者相互为用，相辅相成。《素问·六元正纪大论》提到“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。攻伐太过，破血行气，则反损伤正气，正气亏虚，则有疾病进展可能，故需根据患者病情，攻补兼施，以益气化瘀消癥为主，标本同治。

气虚者，司徒仪教授常选用黄芪、党参、白术、淮山等拟方。方中黄芪为君药，《神农本草经》[18]曰：“味甘，微温。主治痈疽……，补虚，小儿百病。”黄芪益气扶正，且能“活血生血”[19];《本草正义》曰：“党参力能补脾养胃、润肺生津、健运中气，本与人参不甚相远，其尤为可贵者。”党参能补中益气、生津，配伍白术、淮山以健脾和胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃调和，生化有源，则气血旺盛。气虚为本，血瘀为标，因此，予参、芪与莪、棱、丹参、郁金等配伍应用，益气化瘀，消补兼施，标本兼治。此配伍源于理冲汤，理冲汤出自张锡纯所著的《医学衷中参西录》治女科方中，具有益气行气、调经祛瘀之功效，主治气虚血瘀所致经闭、癥瘕等。张锡纯[20]解析此方：“方中三棱、莪术消冲中瘀血，而即用参、芪诸药保护气血，则瘀血去而气血不至伤损。且参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，……愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕。”司徒仪教授治病强调辨病与辨证相结合，随证加减，用药精专，效如桴鼓。

2.3 顺应月经周期施治

月事有气血盈亏的周期性变化，月经期血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，胞宫“泻而不藏”，气血以下行为顺。因此在经前期用药需顺应经血，给予理气活血通经之品，血瘀改善，通则不痛。司徒仪教授常常应用川芎、当归、香附、赤芍、牛膝、泽兰、苏木、益母草等药以理气活血通经。经期腹痛剧烈者，予蒲黄、五灵脂、延胡索、没药、乳香加强化瘀止痛之效。若瘀血不去，新血不得归经而致经期延长、月经过多者，多用四物汤合举元煎加减。司徒仪教授常常配合自制的广东省中医院制剂蒲田胶囊（组方：蒲黄、血余炭、三七、延胡索等）以加强活血化瘀、止血止痛之效。研究表明，蒲田胶囊可能通过影响神经内分泌、增加血小板数量、促进凝血酶的生成而起到镇痛、止血作用[21]。经后期血海空虚，司徒仪教授一方面注重培固其本，给予益气养阴之品以蓄养阴精，并结合内异症血瘀的本质，加用活血散结之品，如三棱、莪术、丹参、赤芍等品以活血化瘀，配合牡蛎、猫爪草、鸡内金、浙贝等以软坚散结，促进子宫内膜异位结节与包块的软化吸收，缓解疾病的进展。现代药理学对单味中药及成药、验方亦作了很多实验研究，发现当归、香附、白芍、甘草等药物可缓解平滑肌痉挛，起到解痉止痛之效;益母草、川芎、山楂、赤芍等药物可促进子宫收缩，促进经血排出，缓解疼痛。司徒仪教授认为治疗痛经关键在于辨其气血虚实，结合月经周期及药理合理应用方药，补虚泻实，用药灵巧，直达病所，方能获得良好的疗效。

3 典型病例

3.1 典型病例1

吴某某，女，44岁，已婚育，2016年5月15日于广东省中医院妇科门诊初诊。

主诉：经行下腹痛渐进性加重10余年。

現病史：患者平素月经规律，经量中等，10余年前开始出现经行下腹痛，症状渐进性加重，经期第2～3天疼痛剧烈，伴下腹坠胀感明显，需口服止痛药，持续至经后腹痛缓解。末次月经：5月13日，量中，色暗红，夹有瘀块，经行下腹坠胀痛，VAS：10分。刻下：疲倦乏力，下腹疼痛难忍，伴下腹坠胀感，腰膝酸软，纳眠差，舌暗，苔薄白，脉细涩。

辅助检查：2016年4月28日，B超示，子宫增大，子宫腺肌症并腺肌瘤形成（子宫7.0 cm×5.6 cm×6.9 cm，后壁光团4.7 cm×3.7 cm×4.7 cm），CA125：218.5 U/L。

中医诊断：癥瘕（气虚血瘀型）;痛经（气虚血瘀型）。

西医诊断：子宫腺肌症。

治法：益气活血、化瘀止痛。

患者正值月经来潮，腹痛难忍，当以理气化瘀止痛为主;然患者病程长久，耗伤正气，现疲倦乏力，为气虚机体失于濡养之象;脾胃虚弱，健运失司，故纳差。司徒仪教授以益气活血、化瘀止痛法拟方：党参20 g、五灵脂10 g（包煎）、蒲黄5 g（包煎）、郁金10 g、三七粉3 g（冲服）、白芍15 g、赤芍15 g、续断15 g、香附15 g、延胡索15 g、法半夏10 g、青皮5 g。水煎服，每日1剂，共5剂。

二诊：2016年5月20日，服药2剂后患者下腹胀痛缓解，胃纳改善，现月经已净，无腹痛，仍感倦怠，少许腰酸，舌质暗，苔薄白，脉沉细。经后期胞脉气血空虚，当以益气培元固本，结合内异症血瘀的病理实质，配合化瘀消癥之品改善血瘀状况，以利于内异症包块的吸收。处方如下，党参15 g、黄芪20 g、白术15 g、三棱10 g、莪术10 g、郁金15 g、赤芍15 g、丹参15 g、鸡内金10 g、补骨脂15 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，共10剂。

三诊：2016年6月5日，服药后精神好转，腰酸减轻，纳眠正常，现少许乳胀痛，舌暗稍红，苔薄白，脉弦细。现患者处于经前期，当顺应经血下行，故以益气化瘀，活血通经为主拟方。处方如下，党参15 g、生地15 g、川芎10 g、当归10 g、丹参15 g、郁金15 g、香附15 g、白芍15 g、淮山15 g、益母草15 g、川牛膝15 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1剂，共7剂。

依上法调治3月余后，患者痛经症状明显减轻，经期乏力、腹胀症状缓解，VAS：3分。复查B超：子宫增大，子宫腺肌症并腺肌瘤形成（子宫7.0 cm×5.5 cm×6.0 cm，后壁光团4.0 cm×3.5 cm×4.5 cm），CA125：185.2 U/L，继续门诊中药调治。

3.2 典型病例2

李某，女，30岁。2016年5月11日于广东省中医院妇科门诊初诊。

主诉：经行下腹痛10余年，再发伴加重3年。

现病史：患者平素月经规则，28～30 d一潮，经期6～7 d，18岁开始出现经行腹痛，以月经第1～2天为主，需服止痛药。2010年行B超发现右卵巢巧克力囊肿约4 cm×3 cm，2012年因“不孕、巧克力囊肿”在外院行腹腔镜下右卵巢巧克力囊肿剔除术和盆腔粘连松解术，术中行通液术提示双侧输卵管通畅，术后给予达菲林3支治疗，痛经症状缓解。2013、2014年2次行体外受精-胚胎移植均未成功。近3年再次出现痛经，症状较前加重，痛甚时伴冷汗出，恶心欲呕，疼痛持续3 d，影响工作及生活。末次月经：4月12日。刻下症：腹胀，下腹隐痛，肛门坠胀感，纳差，稍倦怠乏力，口干，纳眠一般，大便溏，小便调，舌质暗，边有瘀斑，舌苔白，脉弦细。

妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质中，活动欠，无压痛，后穹隆触及痛性结节，双附件区未触及异常。

中医诊断：痛经（气虚血瘀型）;癥瘕（气虚血瘀型）;不孕症（气虚血瘀型）。

西医诊断：盆腔子宫内膜异位症;不孕症。

治法：益气化瘀、理气止痛。

患者久病耗伤正气，现月经将至，腹胀、肛门坠胀不适，为瘀血内阻、气机不畅之象;纳差、倦怠乏力，大便溏为脾气亏虚之象。气虚为本、血瘀为标，结合月经周期，故治以益气化瘀、理气止痛为法。中药拟方：党参15 g、山药15 g、益母草15 g、郁金15 g、赤芍15 g、白芍15 g、延胡索15 g、枳壳12 g、续断15 g、川芎10 g、生蒲黄5 g（包煎）、当归10 g、法半夏10 g、甘草6 g。每日1剂，水煎内服，共5剂。

二诊：2016年5月18日，患者诉服药后月经按时而至，经期腹痛症状减轻，无恶心呕吐，胃纳改善，现经血已净，但仍自觉乏力，腰酸，大便溏薄，舌质暗，舌苔白，脉细。经后期胞脉空虚，目前患者仍有乏力、大便溏等脾虚证候，当益气健脾以治其本，另结合内异症血瘀之本质，佐以化瘀消癥治其标，故中药以益气健脾、化瘀消癥为法。拟方：黄芪15 g、党参15 g、白术15 g、白芍15 g、桑寄生15 g、茯苓15 g、陈皮6 g、丹参15 g、三棱10 g、莪术10 g、赤芍15 g、甘草6 g。每日1剂，水煎内服，共7剂。

三诊：2016年6月5日，服药后患者乏力症状消失，大便改善，现乳房胀痛，略有腹胀，无腹痛，纳眠可，舌暗，苔薄白，脉弦细。患者本周期严格避孕，正值经前期，中药以理气活血通经为主。拟方：川芎10 g、熟地15 g、白芍15 g、当归10 g、山药15 g、枳壳12 g、郁金15 g、益母草15 g、乌药15 g、浙贝15 g、香附15 g，甘草6 g。每日1剂，再煎服用，共7剂。

依上法调理4个月后，患者痛经症状明显减轻，经期可正常工作休息，乏力症状缓解，后再以中药调经助孕，同年10月来诊已停经40 d，查妊娠试验阳性。

内异症痛经属继发性痛经，其慢性、顽固性的疼痛严重影响患者的生活质量，给妇女的健康带来巨大影响。西医推荐治疗内异症痛经首选药物治疗，包括口服避孕药、高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂、左炔诺孕酮宫内缓释系统等，强调药物治疗仅在治疗期间有效，停药后症状会很快出现[22]。对于药物治疗无效者，可考虑手术治疗，但单纯手术后5年疼痛累积复发率达40%～50%，年复发率高达10%[23]，因此建议术后应辅助药物治疗并长期管理以减少复发。因此，西医治疗内异症痛经存在一定的局限性，目前仍缺乏有效的根治方法。中医药治疗内异症具有悠久的历史，积累了丰富的理论基础和临床经验，有其独特的优势及特色。司徒仪教授认为内异症痛经多为虚实夹杂之证，“血瘀”和“气虚”是其主要病机，气虚为本，血瘀为标，在本病的治疗上强调审证求因、辨证论治，以求其本，倡导以益气化瘀消癥为治疗大法，消补兼施，并配合月经周期调治，益气固本，化瘀消癥，能有效缓解患者的疼痛症状，并抑制疾病的进展。司徒仪教授对内异症痛经诊治经验丰富，疗效显著，值得传承推广。

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