扁桃体啄治法治疗儿童鼾眠的临床效果

张凤英 杨志敏 王世敏 葛洪洲 牛金明

[摘要] 目的 探讨扁桃体啄治法在儿童鼾眠上的临床应用效果。 方法 选择2016年6月～2017年11月于山东省潍坊市中医院耳鼻咽喉科就诊的93例鼾眠患儿，采用随机数字表法分为治疗组（47例）和对照组（46例）。治疗组给予啄治法治疗，对照组给予阿奇霉素治疗，5 d为一疗程。观察两组症状积分、阳性体征积分、扁桃体和腺样体大小。 结果 治疗后，治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组扁桃体增大和腺样体肥大改善情况优于对照组（P < 0.05）。 结论 扁桃体啄治法可显著降低扁桃体和腺样体体积，提高儿童鼾眠的治疗效果。

[关键词] 扁桃体啄治法;儿童;鼾眠

[中图分类号] R276.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0114-04

Clinical effect of tonsil-pecking method on snoring sleep in children

ZHANG Fengying1   YANG Zhimin1   WANG Shimin2   GE Hongzhou3   NIU Jinming1

1.Department of Otorhinolaryngological， Weifang Traditional Chinese Hospital， Shandong Province， Weifang   261041， China; 2.Department of Otorhinolaryngological， Gaomi people′s Hospital， Shandong Province， Weifang   261500， China; 3.Department of Otorhinolaryngological， Qingdao Traditional Chinese Hospital， Shandong Province， Qingdao   261500， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of tonsil-pecking method on children snoring sleep. Methods From June 2016 to November 2017， 93 children admitted to Otolaryngology Department of Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province were selected and divided into treatment group （47 cases） and control group （46 cases） by random number table methold. The treatment group was given tonsil-pecking method treatment， the control group was given Azithromycin treatment， 5 d for a course of treatment. The scores of symptoms and positive signs，  size of tonsil and adenoid in the two groups were observed. Results After treatment， the total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The improvement of tonsil enlargement and adenoid hypertrophy in the treatment group was better than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Tonsil-pecking method can significantly reduce the volume of tonsillar and adenoid， improve the therapeutic effect of snoring sleep in children.

[Key words] Tonsil-pecking method; Children; Snoring sleep

鼾眠是兒童时期常见疾病，即现代医学中的睡眠呼吸障碍。睡眠呼吸障碍常常涵盖：原发性打鼾、上气道阻力综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等[1]。近年来该疾病发病率逐年升高[2-3]，为1%～3%[4]，同时还伴有鼻窦炎和中耳炎等相关疾病，严重影响患儿的身理健康及智力发育[5]。睡眠过程中的低通气使患儿处于慢性缺氧状态，常伴有打鼾、嗜睡、注意力不集中、智力下降、记忆力减退等[6]，同时可伴有语言缺陷、吞咽困难和食欲下降。扁桃体、腺样体肥大是鼾眠发病的主要原因，手术是治疗鼾眠的常用方案，其有效率可达90%[7-8]。扁桃体和腺样体都属于免疫器官，在免疫系统中起重要作用。对儿童而言，免疫器官尚未发育成熟，它们的作用更为重要。扁桃体切除在儿童鼾眠中的应用有很大争议。如何既治愈儿童鼾眠，又保留其免疫功能是儿科医师面临的重要且富有挑战性的研究课题。

啄治法是一种在临床上应用多年，且在传统方法的基础上不断予以研究改进的中医外治法，其直接在扁桃体上实施，具有切开排脓、疏导瘀阻的作用。本研究对啄治法的临床效果进行评价分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2017年11月山东省潍坊市中医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科93例鼾眠患儿为研究对象。按照随机数字表法将患儿分为治疗组与对照组。治疗组47例，对照组46例。两组患儿的年龄、性别、病程、体重指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本项研究经我院医学伦理委员会批准。

1.1.1 诊断标准  诊断标准以全国高等中医院校规划教材《中医耳鼻咽喉科学》[9]，中鼾眠的诊断依据作为参照，进行诊断。

1.1.2 纳入标准  ①符合诊断标准;②受试者监护人知情同意，自愿加入本临床试验，并签署知情同意书;③年龄1～14岁。

1.1.3 排除标准  ①患有扁桃体或腺样体（良性或恶性）肿瘤;②患有鼻窦炎、鼻息肉等鼻部疾病;③颅面发育畸形;④会厌软弱、软腭肥厚;⑤肥胖者;⑥合并神经肌肉性疾病;⑦合并严重原发性心血管病变、肾脏病变、艾滋病、肿瘤等疾病;⑧参与其他实验、药物治疗;⑨不能配合治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组  治疗方法采用啄治法。详细操作方法：患者选用坐位，张口，辅助手以压舌板按住舌体，使扁桃体充分暴露。操作手持扁桃体手术弯刀，在扁桃体上做雀啄样动作，每刀深度2～3 mm，每次4～5下，以吐2～3口血为适度。对侧扁桃体同样方法。2～3 d为1次治疗，5次为1个疗程，共3个疗程。

1.2.2 对照组  口服阿奇霉素（河南羚锐制药股份有限公司，国药准字H20065068，生产批号：160425）。第1天，依照10 mg/kg体重顿服（每日最大量≤0.5 g），第2～5天，依照5 mg/kg体重顿服（每日最大量≤0.25 g）。持续口服5 d，之后停药1 d，继续服药6 d（依照5 mg/kg体重顿服）。5 d为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病疗效评价标准  参照于兴娟[10]采用的疗效评价方法。痊愈：患儿自觉症状全部消失，阳性体征全部消失。显效：与治疗前比较，患儿自觉症状积分、阳性体征积分均缩小>2/3。有效：与治疗前比较，患儿自觉症状积分、阳性体征积分缩小≥1/3。无效：与治疗前比较，患儿自觉症状积分、阳性体征积分缩小<1/3以下或无改善者。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 扁桃体和腺样体大小  治疗前后各记录一次。扁桃体增大一般分为3度[11]：Ⅰ度，扁桃体肿大不超过咽腭弓;Ⅱ度，扁桃体肿大超过咽腭弓;Ⅲ度，扁桃体肿大达到或超过咽后壁中线。扁桃体大小：0分：正常;1分：Ⅰ度;2分：Ⅱ度;3分：Ⅲ度。总有效率=（Ⅲ度→Ⅱ度+Ⅱ度→Ⅰ度+Ⅲ度→Ⅰ度）/总例数×100%。腺样体大小：鼻咽侧位X线。采用A/N值硬腭法：取腺样体下缘最凸点（A′）至枕骨斜坡颅外面切线（B）间的垂直距离AA′为腺样体的厚度，A为垂足;D点为翼板根部和斜坡颅外面连接点，C点为硬腭后上端，C和D间距（即N线）为鼻咽腔宽度;用A除以N即得A/N的比值。A/N值即腺样体厚度比鼻咽腔宽度得出的数值，其能够反应出腺样体大小和鼻咽腔宽窄，是客观指标，可为临床提供参照依据。通常情况下正常范围是指A/N值≤0.60，当A/N值>0.60～0.70为腺样体中度肥大，当A/N值>0.70为腺样体重度肥大（病理性肥大）[12]。总有效率=（病理性肥大→中度肥大例数+中度肥大→正常例数+病理性肥大→正常例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床效果比较

治疗后，治疗组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患儿治疗后扁桃体大小的变化

治疗后，治疗组总有效率高于对照组，且两组扁桃体大小变化情况比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）见表3。

2.3 两组患儿治疗前后腺样体大小变化

治疗后，治疗组腺样体肥大改善疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），治疗组腺样体肥大改善情况优于对照组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

睡眠中咽喉间呼吸有声的现象即鼾眠。流行病学调查表明，儿童睡眠过程中经常打鼾的情况时有发生，其发生率为5.7%，严重者有睡眠呼吸暂停现象，其发生率为0.4%。原发性打鼾的主要症状为打鼾，最大强度高于50～60 dB，这说明存在不完全上气道阻塞，但睡眠过程中无呼吸暂停或觉醒等现象，血氧饱和度在正常水平，呼吸紊乱指数（RDI）≤5。上气道阻力综合征的患者未见有睡眠停症状，RDI≤5，白天过度嗜睡，Epworth量表>7。睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是指夜间睡眠7 h内，口鼻气流持续停止超过10 s，次数超过30次[13]。儿童睡眠障碍（如原发性打鼾和睡眠呼吸暂停综合征）不仅影响儿童的日常作息，对儿童的生长发育、各种疾病发病率有重要影响[14]，其危害不仅包括由于睡眠不足引起的患儿情绪低落，免疫力下降，影响身心健康，严重时可成为潜在的致死性疾病，已逐渐引起人们的关注[15]。

扁桃體腺样体肥大、颌面部异常及鼻炎鼻窦炎等是导致小儿鼾眠发生的常见原因。儿童出生时就存在腺样体，其在儿童6～7岁时达到最大，10岁以后出现萎缩。有研究[16]表明，2～6岁的儿童睡眠障碍发生率较高，这是因为该年龄段的儿童扁桃体腺样体发育十分迅速，当其增长速度快于上气道骨性组织时，易导致上气道腔尤其是鼻咽腔的相对狭窄，进而会引发鼾眠等呼吸类疾病。手术切除扁桃体及腺样体，可有效地缓解儿童上呼吸道阻塞情况，是临床治疗儿童鼾眠的主要干预手段[17]。然而有研究[18]显示，对于未出现且无反复炎症情况，只是因增生肥大阻碍呼吸的扁桃体，特别是对2～5岁的儿童若行全部切除，会引起其免疫功能降低。手术切除治疗小儿鼾眠至今仍存在一定争议。

近年来，鼻用糖皮质激素治疗在儿童鼾眠上的应用较广泛。鼻用糖皮质激素能够显著减小腺样体体积和减轻睡眠呼吸暂停症状，由此推测其通过减小腺样体体积来改善腺样体肥大患儿的鼻阻症状，但该方法的疗效还需进一步确定[19-20]。段汉忠等[21]采用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗腺样体肥大，治疗结束后患儿的鼻塞、打鼾、呼吸暂停等症状较治疗前改善明显，研究提示丙酸氟替卡松鼻喷雾剂能有效减小腺样体体积。中医治疗也广泛应用于鼾眠。刘慧兰[22]针刺合并穴位注射对60例鼾眠患者进行治疗，总有效率为96.67%（治愈40例，有效18例）。汪新芳[23]研究中，治疗组给予中药穴位贴敷治疗，对照组给予辛芪颗粒，治疗组的总有效率为76.67%，对照组的总有效率为63.33%，说明中药穴位贴敷能有效缓解儿童鼾眠的临床症状。迄今为止，啄治法在儿童鼾眠上的应用报道较少。

本研究中，治疗前两组患儿基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组的总有效率为91.49%，高于对照组的69.57%，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果提示啄治法在儿童鼾眠上的应用效果好于阿奇霉素。同时，对治疗前后扁桃体和腺样体大小进行分析，发现治疗组患儿扁桃体显著变小，有效率为68.08%，高于对照组的13.04%;治疗组患儿腺样体体积也显著变小，有效率为23.40%，高于对照组的6.52%。治疗后，治疗组扁桃体增大和腺样体肥大改善情况好于对照组（P < 0.05）。

本研究显示，啄治法在儿童鼾眠上的应用是可行的，可显著降低扁桃体和腺样体体积，提高治疗效果。但是本研究中样本量较小，应该展开大规模长期观察研究，对其应用效果进行调查。

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（收稿日期：2019-03-27  本文编辑：封   华）